Uma recente decisão judicial trouxe alívio a um paciente diagnosticado com uma grave doença neurológica, após enfrentar negativa de cobertura por parte da operadora Sami Saúde. O paciente, portador de mononeuropatia múltipla, necessitava urgentemente de um tratamento com imunoglobulina humana, prescrito por seu médico assistente. Contudo, a operadora negou a cobertura, alegando se tratar de um tratamento off-label (uso fora da bula) e que a medicação não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Tal negativa trouxe grandes preocupações ao paciente e sua família, que já enfrentavam a piora acelerada de seu quadro clínico.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Tentativa frustrada de resolução amigável com a Sami Saúde
Diante da situação, o paciente buscou todos os meios possíveis para resolver a questão de forma extrajudicial, entrando em contato repetidamente com a operadora. Apresentou laudos e pareceres médicos detalhando a necessidade e urgência do tratamento com imunoglobulina humana, cuja eficácia para sua condição é amplamente reconhecida por especialistas e validada pela Anvisa.
No entanto, a Sami Saúde manteve sua posição de negativa, sob o argumento de que o tratamento não estava listado no rol da ANS e que existiriam alternativas mais seguras e econômicas. A negativa persistente não apenas desrespeitava a orientação médica como também colocava em risco a saúde do segurado.
Busca por orientação jurídica especializada
Sem alternativas viáveis e com o quadro clínico em agravamento, o paciente decidiu buscar apoio jurídico especializado para fazer valer seus direitos. Procurou, então, um advogado especializado em ação contra plano de saúde, que avaliou minuciosamente o caso e decidiu acionar a Justiça por meio de uma ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência para garantir a rápida cobertura do tratamento essencial.
Ação judicial e contestação da Sami Saúde
O advogado especializado ajuizou a ação argumentando a necessidade imperiosa do tratamento prescrito, com base nos laudos médicos que evidenciavam o avanço da doença e os riscos iminentes de danos irreversíveis à vida do paciente. Reforçou-se que a negativa da Sami Saúde contrariava o princípio da boa-fé contratual, uma vez que o objetivo central do plano de saúde é justamente a proteção à vida e à saúde de seus usuários.
Em sua contestação, a Sami Saúde insistiu na alegação de que a imunoglobulina humana era um medicamento off-label e não coberto pelo plano, destacando a exclusão prevista no contrato e a falta de obrigatoriedade da ANS para esse tratamento específico. Além disso, a operadora chegou a argumentar que existiriam outros medicamentos que poderiam substituir a imunoglobulina, embora tais opções não tivessem a mesma eficácia comprovada para o quadro do paciente.
Julgamento e decisão final do Tribunal sobre o fornecimento de Imunoglobulina humana
Diante dos fatos, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo concluiu que a conduta da operadora de saúde foi abusiva, especialmente considerando a gravidade da condição do paciente e a prescrição fundamentada do médico especialista. O juiz da 9ª Vara Cível foi enfático ao reforçar que a boa-fé objetiva deve ser observada em contratos de plano de saúde, e que a negativa baseada apenas na exclusão do rol da ANS fere os direitos básicos do consumidor.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A decisão judicial foi clara em ressaltar que, mesmo se tratando de um medicamento fora do rol, a cobertura deveria ser garantida, uma vez que a imunoglobulina humana era indispensável para a manutenção da vida e saúde do paciente. Com base na ADI 7.265/STF do Tribunal de Justiça de São Paulo, foi reforçado o entendimento de que a recusa de cobertura para tratamentos prescritos é considerada abusiva.
Assim, o tribunal condenou a Sami Saúde a custear integralmente o tratamento com a imunoglobulina humana, conforme prescrição médica. A decisão confirmou a tutela de urgência, garantindo a cobertura imediata da medicação até que o tratamento do paciente seja concluído.
Resumo da decisão
Em 16 de setembro de 2024, o juiz Valdir da Silva Queiroz Junior, da 9ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, julgou procedente a ação de obrigação de fazer, determinando que a Sami Saúde forneça, integralmente, o medicamento imunoglobulina humana 5g, solução injetável, na quantidade prescrita. A decisão foi proferida no processo n.º 1069501-15.2023.8.26.0100 e ainda está sujeita a recurso.
Conclusão
A sentença favorável é um marco importante para pacientes que enfrentam negativa de cobertura de tratamentos prescritos por seus médicos, principalmente em casos graves. Essa decisão evidencia que é possível, por meio da Justiça, reverter uma negativa do plano de saúde, garantindo o direito à saúde e à vida.
O caso reforça a importância de buscar um advogado especializado em direito à saúde sempre que houver recusa indevida de cobertura, pois a proteção do paciente deve estar sempre em primeiro lugar.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
