O estrabismo é um distúrbio ocular que afeta a musculatura dos olhos, impedindo que eles fiquem paralelos. Popularmente conhecida como vesgueira, a condição pode ser corrigida de diversas formas, inclusive através de uma cirurgia de estrabismo.
O estrabismo pode ser classificado em vários tipos de desvios, como o:
- vertical (para cima e para baixo);
- convergente (para dentro);
- divergente (para fora).
Em todo caso, além de interferir na aparência, o estrabismo também é um problema de saúde, que pode resultar em condições como:
- visão dupla;
- falta de visão tridimensional;
- diminuição da visão.
Além disso, a condição também pode gerar problemas emocionais e psicológicos como depressão, fobia social e ansiedade, pois interfere na aparência do paciente, que pode ser alvo de comentários maldosos e bullying.
Assim sendo, é importante consultar um médico especialista sobre o tema e iniciar o tratamento por ele recomendado.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
O plano de saúde cobre estrabismo?
A cirurgia de estrabismo vertical e horizontal é um procedimento previsto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina uma cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.
Assim sendo, caso o procedimento seja indicado por um oftalmologista (seja ele particular ou credenciado ao convênio médico), o plano de saúde deve cobrir todas as despesas referentes à cirurgia de estrabismo.
Isso ocorre não só no caso da cirurgia de estrabismo, mas também em outros tipos de indicações referentes à condição, afinal, como foi observado acima, a vesgueira é considerada um problema de saúde.
Por isso, o paciente também pode solicitar a cobertura de outras formas de tratamento, como por exemplo:
- o tampão ocular;
- óculos de correção;
- exercícios para os músculos oculares;
- terapia.
É importante ressaltar que a cirurgia de estrabismo é um procedimento de alto custo, que vale entre R$ 2.5 mil e R$ 10 mil. Por isso, muitos pacientes dependem do custeio do procedimento pelo plano de saúde.
Ainda assim, é possível que o beneficiário seja surpreendido pela falta de autorização do procedimento.
Por que é difícil a autorização?
Uma das consequências mais claras do estrabismo é seu efeito na aparência do paciente, o que leva muitos planos de saúde a afirmarem que a correção é um procedimento meramente estético.
Nesse caso, a operadora alega que não é obrigada a custear o procedimento, pois a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) não exige a cobertura de tratamentos estéticos:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(…)
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;”
No entanto, a vesgueira é uma condição que pode afetar a saúde física e mental do paciente e, por isso, deve ser tratada. Assim sendo, a não cobertura da correção de estrabismo pelo plano de saúde é indevida.
Portanto, diante da recusa de custeio, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir os seus direitos.
Como ajuizar a ação para garantir o custeio da cirurgia de estrabismo?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um especialista. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica para a cirurgia de estrabismo;
- a recusa por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
É possível fazer a cirurgia de estrabismo pelo SUS?
Além dos planos de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) também cobre a cirurgia de estrabismo e outros métodos de correção da vesgueira. Para buscar a cobertura, basta conseguir a recomendação de um oftalmologista da rede pública de saúde.
Diante da indicação, o paciente deverá passar por uma avaliação sobre sua visão e condições físicas em geral para um procedimento cirúrgico. Feito isso, é necessário entrar na fila de espera e aguardar a sua vez.
Como funciona a cirurgia de estrabismo?
Antes de fazer a cirurgia de estrabismo, o paciente deve passar por uma avaliação pré-operatória com um oftalmologista. Caso preencha todos os critérios, o segurado poderá realizar o procedimento.
A cirurgia é relativamente simples e de fácil recuperação para o paciente, sendo realizada por meio de micro incisões que permitem a exposição dos músculos extra oculares, responsáveis pela movimentação dos olhos.
O procedimento consiste na alteração do equilíbrio de força desses músculos, que podem ser fortalecidos, enfraquecidos ou reposicionados. Assim, é possível alinhar os olhos e corrigir a vesgueira.
Quem pode fazer o procedimento?
O procedimento pode ser realizado por crianças, jovens e adultos, desde que o oftalmologista indique que a cirurgia de estrabismo é o tratamento mais adequado para o seu caso.
Nosso escritório tem vasta experiência neste tipo de caso e o contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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Perguntas frequentes sobre cirurgia de estrabismo pelo plano de saúde
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
