A luta por direitos justos no setor da saúde é uma constante realidade para muitos brasileiros e, recentemente, em uma dessas situações, um caso marcante envolvendo a operadora de saúde NotreDame Intermédica destacou-se no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
A decisão favorável do tribunal trouxe alívio para uma paciente que enfrentava a negativa de cobertura de exames e tratamentos essenciais para seu diagnóstico e tratamento de leucemia mieloide aguda. Vamos entender como essa batalha judicial se desenrolou, desde a negativa inicial da cobertura até o julgamento final.
Tudo começou quando uma paciente, beneficiária de um dos planos de saúde da NotreDame Intermédica, foi internada com sintomas graves que requeriam atenção médica urgente. Durante suas internações no hospital, a paciente foi diagnosticada com leucemia mieloide aguda, uma condição que demanda tratamentos e exames específicos para sua correta gestão.
Apesar da gravidade da situação e das recomendações médicas claras, a NotreDame Intermédica recusou a cobertura de diversos exames fundamentais, incluindo o BCR-ABL tipo P210, o Painel de Mutações de Neoplasias Mielóides e outros testes críticos.
A negativa se baseou no argumento de que tais exames não constavam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Tentativas de resolução com a NotreDame Intermédica e a busca por Justiça
Acontece que o contrato de prestação de serviço já tinha sido celebrado entre a operadora de saúde e o hospital. Porém, a NotreDame Intermédica não efetuou o pagamento.
Diante da recusa do plano de saúde, o hospital tentou resolver a situação amigavelmente, buscando negociar com a operadora para buscar a cobertura necessária. No entanto, todas as tentativas foram infrutíferas, forçando o hospital a autorizar os procedimentos e a paciente a arcar com os custos dos exames recomendados, na esperança de salvar sua vida.
Mesmo após a realização dos exames, a NotreDame manteve a cobertura e o hosptial decidiu ingressar com uma ação monitória no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo contra a operadora de saúde e contra a própria paciente.
A beneficiária, vendo-se em uma posição vulnerável e financeiramente sobrecarregada, decidiu buscar orientação jurídica especializada. Um advogado com atuação em ações contra planos de saúde foi contratado para avaliar o caso e determinar a melhor forma de proceder contra a NotreDame Intermédica.
O processo digital nº 1001514-19.2022.8.26.0642 foi movido não apenas para buscar o reembolso dos custos indevidamente arcados, mas também para obter a cobertura dos exames e tratamentos futuros necessários para o tratamento da leucemia.
A operadora de saúde apresentou sua contestação, defendendo que os exames solicitados não eram obrigatórios segundo as regulamentações da ANS. Argumentaram que todos os procedimentos estavam em conformidade com a legislação vigente e com o contrato firmado com a paciente.
A decisão judicial
Após a análise minuciosa dos fatos, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu uma decisão que trouxe um marco importante na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde.
O juiz Dr. Fábio Sznifer, responsável pelo caso, reconheceu a abusividade da negativa da NotreDame Intermédica Saúde. O tribunal enfatizou que a cobertura de tratamentos e exames necessários, ainda que não previstos no rol da ANS, deve ser garantida, especialmente quando recomendados por médicos especialistas.
Este caso ilustra a importância de lutar pelos direitos à saúde e a necessidade de operadores de planos de saúde cumprirem com suas obrigações contratuais e legais.
A decisão judicial não apenas proporcionou alívio financeiro e emocional à paciente, mas também reforçou a jurisprudência sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos médicos essenciais recomendados por profissionais de saúde.
Principais informações sobre o caso
A decisão foi proferida em 18 de junho de 2024 pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Comarca de Ubatuba, Foro de Ubatuba, 3ª Vara, no processo digital nº 1001514-19.2022.8.26.0642. A sentença, ainda sujeita a recurso, condenou a NotreDame Intermédica ao pagamento de R$16.703,80, além de custas processuais e honorários advocatícios.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
