Em uma decisão recente, a MedSênior foi condenada por recusar cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para uma de suas seguradas. A paciente, que apresentou quadro de sepse com risco de morte, foi surpreendida com a negativa do plano de saúde, sob a alegação de que ela se encontrava em período de carência.
No mês de agosto de 2023, a segurada, apresentando sintomas graves de problemas respiratórios, procurou atendimento médico. Após não obter melhora com os medicamentos prescritos, foi diagnosticada com sepse, uma condição que requer tratamento imediato e intensivo.
O médico responsável solicitou a internação de emergência em uma UTI, mas a MedSênior negou a cobertura, afirmando que a paciente estava em período de carência contratual.
A negativa de cobertura foi um choque para a paciente e seus familiares.
Acreditando que se tratava de um erro, eles tentaram resolver a situação diretamente com a MedSênior. Diversos contatos foram feitos na esperança de que a empresa reconsiderasse sua posição, dada a gravidade da condição da paciente.
No entanto, todos os esforços foram infrutíferos, levando a paciente a buscar atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS), onde recebeu o tratamento necessário para sua recuperação.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Paciente decide processar a MedSênior
Diante da negativa persistente e do risco à saúde da paciente, a única alternativa foi buscar a orientação de um advogado especializado em direito à saúde. O advogado analisou a situação e verificou que a negativa de cobertura por parte da MedSênior era abusiva, especialmente em um caso de emergência médica como o apresentado.
Decidiu-se então pela ação judicial contra a MedSênior.
O papel do advogado foi crucial para esclarecer os direitos da paciente e a abusividade da negativa de cobertura. Foi apresentada a ação judicial, demonstrando que a situação de emergência não poderia ser ignorada pela operadora do plano de saúde, mesmo com o argumento do período de carência.
No curso do processo, a MedSênior apresentou sua defesa, argumentando que a negativa estava dentro dos direitos contratuais devido ao período de carência não cumprido. A empresa também afirmou que a paciente foi atendida pelo SUS, o que, segundo eles, indicava que a situação não era de emergência.
Essa defesa, no entanto, foi considerada insuficiente diante das evidências apresentadas pelo advogado da paciente.
A empresa tentou justificar sua decisão com base em cláusulas contratuais, mas a lei brasileira é clara quanto à obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, independentemente do período de carência.
A MedSênior argumentou também que a paciente não estava em uma situação de risco imediato, mas as provas médicas demonstraram o contrário.
Decisão do Tribunal
Após análise dos fatos e das provas apresentadas, o Tribunal de Justiça de São Paulo, sob a jurisdição do Dr. Carlos Antonio da Costa, concluiu que a situação de urgência era evidente e que a negativa de cobertura foi abusiva.
A legislação brasileira, especificamente o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, determina que os planos de saúde devem cobrir casos de emergência, independentemente de período de carência, quando há risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.
A decisão destacou a conduta errada da MedSênior, que, ao recusar a internação, expôs a paciente a riscos desnecessários e causou sofrimento emocional. O tribunal ressaltou que a negativa de cobertura em situações de emergência configura prática abusiva e gera direito à indenização por danos morais.
Além disso, a decisão judicial levou em conta outros casos semelhantes, consolidando o entendimento de que a negativa de cobertura em situações de emergência é inaceitável e fere os direitos do consumidor. A jurisprudência foi utilizada para reforçar a condenação, mostrando que a prática abusiva da MedSenior não é um caso isolado.
Como resultado, a MedSenior foi condenada ao pagamento de R$10 mil a título de danos morais, além de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação. A sentença enfatizou a importância da assistência médica emergencial e a obrigação dos planos de saúde de respeitar os direitos dos consumidores, especialmente em situações críticas como a enfrentada pela paciente.
Este caso serve como um alerta importante para consumidores e operadoras de planos de saúde. A legislação brasileira protege os direitos dos pacientes em situações de emergência, e a negativa de cobertura pode resultar em sérias consequências legais para as empresas.
A busca por justiça e a orientação especializada foram cruciais para que a paciente obtivesse o reconhecimento de seus direitos e a devida reparação pelo dano sofrido.
Além disso, o caso destaca a importância de os consumidores estarem cientes de seus direitos e buscarem assistência jurídica quando enfrentam negativas abusivas por parte dos planos de saúde. A atuação firme e bem fundamentada do advogado foi determinante para o sucesso da ação judicial.
O julgamento do caso ocorreu em 17 de junho de 2024, pela 3ª Vara Cível do Foro Regional X – Ipiranga, sob o número de processo 1006410-27.2023.8.26.0010. A sentença ainda está sujeita a recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
