Um recente julgamento judicial trouxe esperança a um paciente que enfrentava sérias dificuldades após a Amil recusar a cobertura do medicamento essencial para seu tratamento. O segurado, diagnosticado com esclerose múltipla, necessitava urgentemente do medicamento Mavenclad® (Cladribina), mas teve seu pedido de cobertura negado, obrigando-o a buscar a intervenção da Justiça para garantir seu direito à saúde.
O beneficiário do plano de saúde, após receber o diagnóstico de esclerose múltipla, teve a prescrição de Mavenclad® (Cladribina), medicamento essencial para controlar sua condição. Apesar da recomendação médica, a operadora de saúde Amil negou o fornecimento do tratamento, alegando que o medicamento não atendia às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A negativa causou grande angústia ao paciente, pois o tratamento com Mavenclad® era essencial para estabilizar seu quadro clínico, reduzindo os surtos da doença e prevenindo maiores danos à sua saúde. Com a recusa, ele ficou sem alternativa a não ser buscar a Justiça para garantir a continuidade do tratamento.
Antes de recorrer à Justiça, o segurado tentou, sem sucesso, resolver o impasse diretamente com a Amil. Foram realizadas diversas solicitações administrativas, todas elas negadas com base na alegação de que o medicamento não estava no rol de cobertura estabelecido pela ANS.
Essa postura da operadora evidenciou uma conduta abusiva, ignorando a prescrição do médico especialista que acompanhava o paciente, além de desconsiderar a gravidade de sua condição. A negativa não só colocava em risco a saúde do paciente, como também violava o direito do consumidor de ter acesso a um tratamento adequado e eficaz.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
A busca por um advogado especializado em ação contra plano de saúde
Com o desgaste emocional causado pela negativa e o risco iminente à sua saúde, o paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Sabendo que o medicamento Mavenclad® (Cladribina) era vital para seu tratamento, ele buscou orientação jurídica para entender como poderia lutar por seu direito.
O advogado, após analisar o caso, constatou a abusividade da recusa por parte da Amil, visto que a esclerose múltipla é uma doença coberta pelo plano de saúde e, portanto, o tratamento indicado deveria ser fornecido, independentemente de constar ou não no rol da ANS. A orientação foi clara: a única alternativa restante seria acionar o Judiciário.
Diante da postura irredutível da operadora, o paciente ingressou com uma ação judicial de obrigação de fazer, pedindo que a Amil fosse condenada a fornecer o medicamento. O pedido incluiu, ainda, uma tutela de urgência para que a operadora fosse obrigada a fornecer o tratamento imediatamente, dada a gravidade da doença e o risco de progressão do quadro.
A Amil, ao ser citada, apresentou contestação, argumentando que o medicamento não estava listado nas diretrizes da ANS e impugnando o valor da causa. A operadora solicitou, ainda, a produção de provas adicionais, numa tentativa de postergar o desfecho da ação.
O julgamento favorável ao paciente garante a cobertura do tratamento com Mavenclad® (Cladribina)
O Tribunal, no entanto, considerou que a negativa de cobertura era indevida e configurava abuso de direito. Foi ressaltado que a escolha do tratamento médico cabe ao médico responsável pelo paciente, e não à operadora de saúde. O juiz entendeu que o rol da ANS é apenas uma referência mínima e que a recusa baseada nesse critério, quando há uma prescrição médica clara, é abusiva.
No julgamento, foi reforçada a jurisprudência que sustenta a obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer tratamentos prescritos, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que comprovadamente eficazes para a condição do paciente. A decisão final obrigou a Amil a custear o fornecimento de Mavenclad® (Cladribina), por quatro ciclos, conforme prescrição médica, e ainda arcou com as custas processuais e honorários advocatícios.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Essa decisão judicial representa uma vitória significativa para os direitos dos consumidores no Brasil, especialmente em casos de negativa de cobertura de tratamentos médicos. O Tribunal reafirmou o entendimento de que os planos de saúde não podem limitar o acesso ao tratamento com base em diretrizes da ANS, quando há uma prescrição médica justificando sua necessidade.
Além disso, o caso expõe a importância de buscar ajuda jurídica especializada diante de recusas indevidas de cobertura, garantindo que o direito à saúde seja respeitado e que os consumidores não sejam prejudicados por decisões arbitrárias das operadoras.
Principais informações do caso
Esse processo foi julgado pela 4ª Vara Cível da Comarca de São Bernardo do Campo. O número do processo é 1030287-80.2023.8.26.0564, e a sentença foi proferida no dia 8 de maio de 2024, pelo juiz Sérgio Hideo Okabayashi. A decisão confirmou a obrigação da Amil de fornecer o medicamento Mavenclad® (Cladribina). Ainda cabe recurso por parte da operadora aos tribunais superiores, caso queira contestar o julgamento.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
