Uma recente decisão judicial envolvendo um paciente que necessitava de medicamentos à base de Cannabis medicinal destacou a prática abusiva de operadoras de saúde, como o Bradesco Saúde. Nesse caso, o plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento prescrito pelo médico do beneficiário, alegando que os medicamentos não constavam no rol da ANS e não tinham registro na Anvisa. Essa negativa trouxe sérios prejuízos ao paciente, que já havia tentado tratamentos off-label sem sucesso.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Negativa de cobertura pelo Bradesco Saúde
O paciente foi diagnosticado com transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), condições que comprometiam sua qualidade de vida. Diante da ineficácia de tratamentos convencionais, o médico responsável prescreveu medicamentos à base de Cannabis medicinal para controlar os sintomas.
Mesmo com uma prescrição médica detalhada, o Bradesco Saúde negou a cobertura, alegando que os medicamentos não tinham registro na Anvisa e não estavam no rol de procedimentos da ANS. Essa negativa de cobertura foi frustrante para o paciente, que já havia tentado outros tratamentos sem sucesso.
Tentativas frustradas de resolução com a operadora
Após a negativa, o paciente tentou resolver administrativamente com a operadora, mas todas as tentativas foram em vão. A operadora continuou a se recusar a cobrir o tratamento, argumentando que os medicamentos não constavam do contrato e não tinham previsão de cobertura. Diante disso, o paciente foi obrigado a buscar uma solução judicial, visto que a sua condição de saúde exigia tratamento imediato.
Busca por um advogado especializado em ação contra plano de saúde
Percebendo a gravidade da situação e a necessidade de uma abordagem jurídica, o paciente decidiu buscar ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A escolha por um especialista foi essencial para garantir que o caso fosse tratado com a devida atenção e eficiência, dada a urgência de sua situação.
A equipe jurídica responsável entrou com uma ação de obrigação de fazer, solicitando que o Bradesco Saúde fosse obrigado a fornecer os medicamentos prescritos. Na petição, foi incluído um pedido de liminar, buscando buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento imediato dos medicamentos, dada a gravidade do quadro clínico.
Contestação do Bradesco Saúde
O Bradesco Saúde manteve sua posição na contestação, afirmando que a negativa de cobertura era justificada. Defendeu que os medicamentos prescritos não estavam no rol da ANS e que, por serem produtos importados e sem registro na Anvisa, o fornecimento não era obrigatório. Além disso, alegou que o tratamento prescrito era experimental e, portanto, fora dos parâmetros contratuais.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
No entanto, esses argumentos foram considerados insuficientes pela Justiça, especialmente devido ao fato de que a Anvisa permite a importação de medicamentos à base de Cannabis medicinal, desde que haja prescrição médica. Além disso, ficou claro que a negativa do tratamento poderia agravar a condição do paciente, ferindo diretamente os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Decisão judicial favorável ao paciente
A decisão final do tribunal foi favorável ao paciente, determinando que o Bradesco Saúde fornecesse imediatamente os medicamentos à base de Cannabis medicinal. A juíza responsável pelo caso destacou que, mesmo sem o registro formal na Anvisa, os medicamentos poderiam ser importados legalmente, dado que a agência autoriza a importação para tratamentos específicos, com prescrição médica. Além disso, a negativa do plano foi considerada abusiva, violando os direitos do consumidor.
Foi também salientado que, em situações como essa, o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento feita pelo médico, já que cabe exclusivamente ao profissional de saúde determinar o melhor curso de ação para seu paciente. Dessa forma, a Justiça concluiu que o contrato do plano de saúde não poderia impor limitações que prejudiquem a recuperação do beneficiário.
Considerações finais sobre o caso
Esse caso serve de exemplo para outros pacientes que enfrentam negativas de cobertura de tratamentos essenciais. A decisão judicial mostra que, quando os planos de saúde se recusam a cumprir suas obrigações, há mecanismos legais para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento necessário.
A sentença foi proferida em agosto de 2024 pela 4ª Vara Cível de Santo André, sob a relatoria da juíza Marta Oliveira de Sá, no processo nº 1001321-40.2023.8.26.0554. Cabe recurso, mas até o momento, o plano de saúde está obrigado a cumprir a decisão.
Conclusão
Se você enfrentou negativa de cobertura de tratamento pelo seu plano de saúde, é essencial buscar ajuda jurídica especializada. Como esse caso demonstrou, um advogado especializado pode fazer toda a diferença para assegurar o direito à saúde, garantindo que o plano de saúde cumpra suas obrigações.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
