Uma recente sentença proferida pelo juiz Guilherme Ferfoglia Gomes Dias, da 25ª Vara Cível de São Paulo, determinou que a operadora de saúde Amil custeie o valor de R$ 10,6 milhões, referente a um medicamento vital utilizado no tratamento de um bebê diagnosticado com atrofia muscular espinhal (AME).
O caso, que representa uma vitória não só para a família mas para todos os segurados que estão passando pela negativa de cobertura, foi tema de um artigo da Folha de São Paulo com participação do advogado Léo Rosenbaum, que atuou no caso.
O medicamento em questão, Onasemnogeno Abeparvoveque (Zolgensma), é considerado um dos mais caros do mundo e é crucial para controlar a progressão da doença rara. A ausência desse remédio pode levar à fatalidade.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Por que foi necessário acionar a Justiça?
Após não obter sucesso nas solicitações feitas à operadora de saúde, os pais do bebê buscaram a intervenção da Justiça para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao medicamento.
Léo Rosenbaum, advogado representante da família no processo, explicou que a Amil estava evasiva em relação à medicação, criando obstáculos e deixando os pais preocupados com o tratamento do filho.
A Amil, em sua defesa, argumentou nos autos do processo que o fornecimento do medicamento resultaria em um “grave desequilíbrio contratual”, ameaçando seu fundo mútuo que garante o pagamento das despesas médicas.
Alegaram ainda que o Sistema Único de Saúde (SUS) deveria ser responsável pelo fornecimento do medicamento.
No entanto, o juiz Guilherme Gomes Dias rejeitou essa argumentação e ordenou que a Amil providenciasse o medicamento, reforçando uma liminar que já havia sido concedida anteriormente pela juíza Leila Ponte, também da Justiça paulista.
Em resposta à sentença, a Amil afirmou que cumpriu a ordem judicial e forneceu o medicamento ao bebê em 2 de maio de 2023, de acordo com a liminar emitida. Mesmo assim, a empresa reserva o direito de recorrer da decisão nas instâncias superiores da Justiça.
A Amil tem obrigação legal de fornecer o medicamento?
Em fevereiro desse mesmo ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Zolgensma em sua lista de procedimentos obrigatórios para o tratamento de pacientes pediátricos com AME tipo I, desde que tenham até 6 meses de idade e não estejam sob ventilação mecânica invasiva por mais de 16 horas diárias.
A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), ao comentar sobre o assunto, enfatizou a importância de seguir as diretrizes de uso ao fornecer o Zolgensma, observando que a disparidade de preços entre os sistemas de saúde público e privado é notável.
Com o preço estipulado pela indústria farmacêutica de R$ 5,7 milhões por paciente, parcelados em cinco anos, para incorporação no SUS, a entidade destacou que o sistema público terá acesso a 40 doses sem custo adicional, enquanto o custo do medicamento para os beneficiários de planos de saúde ultrapassa R$ 10 milhões por ampola, sem as mesmas condições de contrato do SUS.
Léo Rosenbaum, o advogado envolvido no caso, orientou os consumidores de planos de saúde que enfrentarem situações similares a seguir os passos corretos, incluindo obter um diagnóstico médico, solicitar autorização ao plano de saúde e, se necessário, buscar uma liminar judicial.
Ele também indicou a ANS como recurso para reclamações, enfatizando que decisões judiciais envolvendo procedimentos de saúde costumam ser ágeis, com a possibilidade de multas às operadoras caso os problemas persistam.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
