No Brasil, a luta pelo direito à saúde muitas vezes exige que os consumidores enfrentem grandes empresas em busca da garantia de seus direitos, e esse caso recente, decidido em dezembro de 2024, é um exemplo claro disso.
Um beneficiário de um plano de saúde enfrentou sérios problemas ao buscar cobertura para tratamento para dengue e internação, mas a justiça interveio, obrigando a Porto Seguro Saúde a arcar com os custos médicos.
Esta decisão reforça a proteção do consumidor e mostra como o judiciário pode ser um aliado em situações de negativa injusta por parte de operadoras de planos de saúde.
O caso envolveu um paciente que, após ser diagnosticado com dengue grave, anemia e síndrome mielodisplásicas, precisou de internação e cuidados médicos em uma unidade credenciada ao plano.
Mesmo com as mensalidades em dia, ele recebeu uma cobrança inesperada do hospital após a alta e, ao solicitar que a Porto Seguro Saúde cobrisse os custos, conforme o contrato, a empresa negou o pedido.
Diante disso, o beneficiário decidiu buscar seus direitos na justiça, pleiteando que a operadora pagasse os R$ 222.001,47 referentes às despesas da internação.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Por que a Porto Seguro Saúde negou a cobertura?
A Porto Seguro Saúde, em sua defesa, argumentou que não tinha obrigação de cobrir o tratamento por ele não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou por ser considerado “off-label” – ou seja, um uso não convencional de medicamentos ou procedimentos.
Esse tipo de justificativa é comum entre operadoras de planos de saúde, mas nem sempre é aceitável perante a lei. No caso, a negativa da empresa acabou sendo considerada abusiva, já que havia uma indicação médica expressa para o tratamento.
A decisão judicial destacou que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o beneficiário em situações como essa. Segundo o CDC, empresas de saúde devem assumir os riscos do serviço que oferecem, especialmente quando a vida do consumidor está em jogo.
Negar cobertura com base em limitações burocráticas, como o rol da ANS, pode ser visto como uma prática que prejudica o cliente, transferindo a ele um ônus que deveria ser da operadora.
Tratamento para dengue e internação: o que diz a justiça?
A juíza responsável pelo caso, Carolina Nabarro Munhoz Rossi, baseou sua decisão em entendimentos já consolidados no Tribunal de Justiça de São Paulo. As Súmulas 95 e 102 do tribunal afirmam que, diante de uma indicação médica clara, a negativa de cobertura para tratamentos ou medicamentos é abusiva, mesmo que eles não estejam no rol da ANS ou sejam considerados experimentais.
No caso do tratamento para dengue e internação, a orientação médica foi suficiente para comprovar a necessidade do procedimento, tornando irrelevante a argumentação da Porto Seguro Saúde.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu em casos semelhantes que os planos de saúde podem determinar quais doenças cobrem, mas não podem limitar os tipos de tratamento indicados para a cura. Essa visão reforça que o consumidor não deve ser penalizado por avanços científicos ou atrasos na regulamentação da ANS, garantindo acesso a cuidados de saúde adequados.
A importância da indicação médica
Um ponto crucial nesse processo foi a existência de uma indicação médica detalhando a gravidade do quadro do paciente. Doenças como dengue grave podem evoluir rapidamente, exigindo internação imediata e cuidados intensivos.
Quando um médico recomenda um procedimento, o plano de saúde tem a obrigação de avaliar o pedido com seriedade, e não simplesmente negá-lo com base em regras internas. A decisão contra a Porto Seguro Saúde mostra que a palavra do médico tem peso significativo na justiça, protegendo o beneficiário de decisões arbitrárias.
Os prejuízos causados pela negativa
A recusa inicial da Porto Seguro Saúde trouxe transtornos sérios ao beneficiário. Além do impacto emocional de lidar com uma doença grave, ele ainda teve que enfrentar uma cobrança de mais de R$ 222 mil, valor que poderia comprometer gravamente sua situação financeira.
Esse tipo de negativa não só viola o contrato do plano de saúde, mas também coloca em risco a saúde e a estabilidade do consumidor, evidenciando a vulnerabilidade de quem depende desses serviços.
Como a decisão impacta os consumidores?
O resultado desse caso é uma vitória para todos que têm planos de saúde e enfrentam negativas injustas.
A justiça determinou que a Porto Seguro Saúde arcasse com todas as despesas da internação, incluindo os valores que ainda estavam em aberto. Além disso, a empresa foi condenada a pagar as custas do processo e honorários advocatícios no valor de 10% do valor atualizado da causa.
Isso demonstra que as operadoras não estão acima da lei e que o consumidor tem ferramentas para lutar por seus direitos.
Casos como esse também servem de alerta: confiar apenas na palavra da operadora pode levar a prejuízos desnecessários. Um advogado especializado em direito à saúde pode fazer a diferença, ajudando o beneficiário a entender seus direitos e a buscar a reparação devida.
A decisão reforça que o tratamento para dengue e internação, quando indicado por um médico, deve ser coberto, independentemente de limitações impostas pelo plano.
O papel do advogado especializado
Embora ninguém queira chegar ao ponto de acionar a justiça, situações como essa mostram o valor de um profissional qualificado.
O direito à saúde é complexo, e as empresas muitas vezes contam com a falta de conhecimento do consumidor para impor negativas. Um advogado experiente sabe como usar a legislação e decisões judiciais anteriores para garantir que o cliente receba o que lhe é devido, seja por negociação ou por meio de uma ação judicial,
A decisão favorável ao beneficiário contra a Porto Seguro Saúde é um marco na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Ela reafirma que o tratamento para dengue e internação, assim como outros procedimentos médicos essenciais, não pode ser negado sem justificativa sólida.
Assinada em 17 de dezembro de 2024 pela juíza Carolina Nabarro Munhoz Rossi, no processo número 1086938-35.2024.8.26.0100, a sentença resolveu o mérito em favor do paciente. Ainda cabe recurso por parte da Porto Seguro Saúde, mas o precedente fortalece a posição de quem enfrenta situações semelhantes.
Casos como esse mostram que, com o apoio certo, é possível vencer batalhas contra grandes empresas e garantir o direito à saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
