A recusa de cobertura de medicamentos por parte dos planos de saúde é uma situação que afeta muitos brasileiros, especialmente aqueles que dependem de tratamentos contínuos para doenças crônicas. Em um caso recente, um paciente que sofre de epilepsia refratária, encefalopatia crônica e transtorno do espectro autista enfrentou a negativa de cobertura da Amil para o fornecimento de óleo de Canabidiol (CBD), mesmo com prescrição médica para seu uso contínuo.
Negativa de cobertura e tentativa de resolução com a Amil
O caso teve início quando o paciente, associado ao plano de saúde Amil, buscou a cobertura para a medicação de Canabidiol (CBD) 6000mg/60ml, prescrito para uso diário. O medicamento é essencial para o controle de suas convulsões, proporcionando melhor qualidade de vida. No entanto, a Amil negou o custeio da medicação sob o argumento de que ela não possui obrigatoriedade de cobertura pelo Rol de Procedimentos da ANS e por ser um medicamento de uso domiciliar, sem registro na Anvisa.
Sem solução pela via administrativa, busca por advogado especializado
Após essa negativa, a família do paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora de saúde, mas todos os pedidos administrativos foram negados. Com o impasse, a única alternativa foi buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Diante da urgência do caso e da necessidade do medicamento para a estabilidade clínica do paciente, foi ajuizada uma ação para obrigar a Amil a fornecer o Canabidiol.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Ação judicial e contestação da Amil
Na Justiça, a Amil manteve sua posição, argumentando que, de acordo com o contrato e as normas da ANS, não tinha a obrigação de cobrir o medicamento, já que ele seria de uso domiciliar e não estava registrado na Anvisa. Alegou ainda que o medicamento só poderia ser adquirido mediante autorização excepcional de importação. A empresa tentou que a demanda fosse extinta, mas a necessidade urgente de tratamento do paciente foi fundamental para a continuidade do processo.
Decisão judicial favorável ao paciente
O caso foi julgado na 5ª Vara Cível de São Paulo pelo juiz Dr. Guilherme Silveira Teixeira. Após analisar as evidências, incluindo laudos médicos e pareceres favoráveis à prescrição do Canabidiol, o juiz reconheceu a necessidade do medicamento para a saúde do paciente. Embora o Canabidiol não constasse no rol de cobertura obrigatória da ANS e fosse de uso domiciliar, a Justiça entendeu que o plano de saúde não poderia negar um tratamento essencial, prescrito por um médico, para um caso tão grave.
A decisão destacou que, embora a ANS não preveja a obrigatoriedade do custeio de medicamentos domiciliares, existem exceções em casos onde o tratamento é imprescindível para a vida do paciente. No julgamento, foi determinado que a Amil fornecesse os 18 frascos anuais do óleo de Canabidiol conforme a prescrição, sob pena de multa em caso de descumprimento. A sentença reconheceu o direito do paciente ao tratamento, ainda que este fosse de caráter off-label, ou seja, utilizado de forma diferente daquela indicada na bula original.
Impacto da decisão e o direito à saúde
Esta decisão é um marco importante para pacientes que enfrentam dificuldades com a negativa de medicamentos por parte dos planos de saúde. Ela reforça que, em situações onde a medicação é vital para o controle de doenças graves e crônicas, como a epilepsia refratária, a operadora de plano de saúde deve priorizar a vida e a saúde dos seus beneficiários, mesmo quando o medicamento não está registrado na Anvisa ou incluído no rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O caso também exemplifica a importância de buscar orientação de um advogado com atuação em direito à saúde para defender os direitos do paciente. A presença de um profissional capacitado foi fundamental para que o paciente tivesse sucesso na sua ação contra a operadora.
Resumo da decisão
No dia 27 de setembro de 2024, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, através do juiz Dr. Guilherme Silveira Teixeira, julgou procedente a ação de obrigação de fazer contra a Amil Assistência Médica Internacional LTDA, obrigando a empresa a fornecer o medicamento Canabidiol para um paciente com epilepsia refratária e outras condições. A decisão foi registrada sob o processo nº 1137925-12.2023.8.26.0100 e ainda cabe recurso pela operadora.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
