Recentemente, um importante caso envolvendo a negativa de cobertura dos medicamentos Fulvestranto e Ribociclibe por parte da Bradesco Saúde chamou a atenção, destacando o impacto significativo que decisões judiciais podem ter na vida dos segurados.
Neste caso específico, uma idosa de 75 anos, diagnosticada com neoplasia de mama avançada e metástase óssea, enfrentou sérios desafios quando teve o pedido de cobertura dos medicamentos Fulvestranto em associação com Ribociclibe negado pelo plano de saúde.
Esses medicamentos, prescritos pelo médico para aumentar a sobrevida da paciente, foram considerados pela operadora como “fora do rol da ANS” e, por isso, a cobertura foi recusada.
A paciente, que vinha lutando contra o câncer de mama desde 2017, já havia sido submetida a diversos tratamentos, incluindo o uso de Letrozol, que infelizmente não trouxe os resultados esperados.
Após a cirurgia oncológica em julho de 2020, foi evidenciado que a única opção viável para o tratamento seria o uso dos medicamentos Fulvestranto e Ribociclibe.
No entanto, ao solicitar à Bradesco Saúde a cobertura para esses medicamentos, que custam aproximadamente R$20.000,00 para 63 comprimidos, a paciente se deparou com a negativa da operadora sob o argumento de que esses medicamentos não estavam incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Em um primeiro momento, a paciente tentou resolver a situação diretamente com a Bradesco Saúde. No entanto, mesmo apresentando todos os laudos e recomendações médicas que evidenciavam a necessidade urgente do tratamento, a operadora manteve sua decisão de negar a cobertura, ignorando completamente a gravidade do estado de saúde da paciente.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Busca por Justiça: a única possibilidade de cobertura do Fulvestranto em associação com Ribociclibe
Diante da negativa persistente e da impossibilidade de arcar com os altos custos do tratamento por conta própria, a paciente decidiu buscar auxílio jurídico especializado. Foi então que, orientada por um advogado com vasta experiência em ações contra planos de saúde, a paciente decidiu acionar a justiça para garantir seu direito à saúde.
No curso do processo, a Bradesco Saúde argumentou que o tratamento solicitado não fazia parte do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS e que, portanto, a negativa de cobertura estaria dentro dos limites contratuais.
Além disso, a operadora alegou que o pedido feito pela paciente era genérico, tentando desqualificar a urgência e a necessidade do tratamento.
Decisão judicial: vitória da paciente
Apesar das tentativas da Bradesco Saúde de justificar a recusa, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio da 2ª Vara do Juizado Especial Cível de Guarulhos, reconheceu o direito da paciente ao tratamento indicado. O juiz, Dr. André Luiz da Silva da Cunha, destacou que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções (conforme ADI 7.265/STF) e não exaustivo, o que significa que a negativa de cobertura, baseada unicamente na ausência dos medicamentos no rol, era abusiva.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Na sentença, o juiz afirmou que o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento prescrito quando este é o único capaz de proporcionar a sobrevida da paciente. A decisão determinou que a Bradesco Saúde autorizasse e custeasse integralmente os medicamentos Fulvestranto e Ribociclibe conforme prescrito pelos médicos, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Este caso reforça a importância de conhecer e exigir os direitos do consumidor, especialmente em situações onde a vida e a saúde estão em jogo. A recusa de cobertura por parte da Bradesco Saúde não só causou um grande transtorno emocional para a paciente e sua família, mas também colocou em risco sua saúde, evidenciando a conduta abusiva da operadora.
Por isso, em casos onde a negativa de cobertura ameaça o tratamento de saúde, a única saída pode ser a busca por um advogado especializado que possa orientar e auxiliar o paciente a garantir seus direitos. Este caso serve como exemplo claro de que a justiça pode, e deve, ser acionada para assegurar o acesso ao tratamento necessário.
Principais informações sobre o processo judicial
A sentença foi proferida em 26 de outubro de 2020 pelo juiz André Luiz da Silva da Cunha no processo de número 1010996-94.2020.8.26.0016, na 2ª Vara do Juizado Especial Cível de Guarulhos. A decisão, ainda sujeita a recurso, foi favorável à paciente, determinando que a Bradesco Saúde custeasse integralmente o tratamento prescrito.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
