A pessoa portadora de uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP) pode, ao contratar um plano de saúde, ter de esperar um tempo até o início da cobertura integral dos serviços oferecidos pela operadora. Nesse caso, o contrato sofre uma restrição chamada de “cobertura parcial temporária” (CPT).
Entenda o que é essa prática e quando ela pode ser aplicada pelo plano de saúde.
O que é cobertura parcial temporária (CPT)?
A cobertura parcial temporária é uma restrição temporária aplicada pelas operadoras sobre o uso do plano de saúde. Durante esse tempo, o convênio não cobre completamente os atendimentos relacionados a Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP).
Não são todas as operadoras de saúde que praticam a CPT, contudo, essa prática é comum e regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde. Por isso, ao contratar um convênio médico, é importante que o consumidor se informe sobre o tema.
A CPT pode durar até 24 meses e, durante esse período, a operadora não é obrigada a custear alguns procedimentos. No entanto, conforme o segurado vai cumprindo outros prazos de carência, a cobertura vai aumentando.
O que é Doença ou Lesão Preexistentes (DLP)?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), “Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde”.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Então CPT e carência são a mesma coisa?
Não. Enquanto a cobertura parcial temporária trata especificamente dos procedimentos relacionados à DLP, a carência estabelece períodos de espera para todos os serviços oferecidos pelo plano de saúde.
Durante esse prazo, o segurado paga as mensalidades normalmente, mas sem poder usufruir da cobertura integral. A operadora libera os procedimentos por categoria, conforme o cumprimento de carência.
O tempo de carência varia conforme as regras da ANS, que são baseadas na legislação. Conforme essas normas, o tempo máximo de carência é de:
- 24 horas para casos de urgência e emergência;
- 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros);
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes;
- 180 dias para demais situações.
Durante a cobertura parcial temporária eu não tenho direito à cobertura do plano de saúde?
O cumprimento de CPT não quer dizer que o paciente pode ser negligenciado pela operadora de saúde. Como explicado acima, os procedimentos são liberados conforme o segurado cumpre as demais carências.
Caso precise de atendimento com urgência relacionado a uma DLP, o convênio médico deve custear suas despesas médicas passadas as 24 horas de espera. Os 2 anos de espera são necessários apenas para liberar o tratamento de DLP com:
- procedimentos de alta complexidade;
- leitos de alta tecnologia (CTI e UTI);
- cirurgias decorrentes da doença preexistente.
Além disso, a operadora de saúde deve oferecer ao beneficiário a opção de pagar um agravo e fazer tratamento mesmo cumprindo CPT.
O que é agravo?
O agravo é um valor que entra como um acréscimo na mensalidade do plano de saúde. O segurado pode pagar o agravo para se livrar da CPT e acessar a cobertura integral logo no início do contrato.
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Quando o plano de saúde pode aplicar a cobertura parcial temporária?
Para poder aplicar a cobertura parcial temporária, a operadora deve, além de respeitar o cumprimento de carências, se certificar da existência da DLP no momento da contratação do plano de saúde.
Isso quer dizer que só não há obrigação de cobertura quando a Doença ou Lesão Preexistente é declarada pelo consumidor no momento da contratação ou da adesão ao plano de saúde.
Por isso, é importante que o convênio médico forneça uma ficha para a declaração de DLP junto ao contrato ou exija que o segurado faça alguns exames médicos antes da assinatura.
O que acontece se o segurado omitir a DLP?
A omissão de DLP para se esquivar da cobertura parcial temporária é, além de antiética, uma prática fraudulenta. Nesse caso, o plano de saúde pode solicitar uma investigação na ANS e o segurado será punido.
Como resultado, o beneficiário pode ser obrigado a arcar com todas as despesas médicas geradas durante o uso do plano. Em alguns casos, a omissão de DLP pode levar até mesmo à rescisão do contrato.
Como a CPT é aplicada em planos empresariais?
No caso dos planos de saúde empresariais, não pode haver aplicação de cobertura parcial temporária quando:
- o contrato possui 30 ou mais vidas;
- o funcionário solicita o ingresso dentro do prazo de 30 dias (contados a partir da data de assinatura do contrato ou da data de vinculação com a empresa).
Caso esses requisitos não sejam cumpridos, a operadora pode aplicar a CPT de acordo com o que prevê a legislação.
O que fazer caso a operadora de saúde viole as regras sobre cobertura parcial temporária?
Caso tenha seu tratamento negado por exigência abusiva de CPT, o paciente pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde por meio de um advogado com atuação em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e buscar a cobertura das despesas médicas.
Havendo urgência para iniciar o tratamento, o segurado pode entrar com o pedido de liminar ou tutela antecipada. Liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias para evitar que o tempo de duração da ação prejudique a saúde do paciente.
Para isso, é importante reunir os seguintes documentos:
- a recomendação médica do tratamento;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
CPT e urgência ou emergência: o plano pode negar atendimento?
Este é o ponto que mais gera conflito. A Lei 9.656/98 garante o atendimento de urgência e emergência com carência máxima de 24 horas (art. 12, V, “c”) e trata essa cobertura como obrigatória (art. 35-C). Mesmo assim, é comum a operadora invocar a CPT para negar internação ou cirurgia de urgência ligada à doença preexistente, apoiada em limitações regulamentares antigas de atendimento ambulatorial.
O Judiciário paulista rejeita essa prática de forma consolidada: pela Súmula 103 do TJSP, “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas”. Em situações de risco à vida ou de lesão irreparável, a negativa fundada em CPT dificilmente se sustenta em juízo.
Estudo Rosenbaum — decisões públicas do TJSP
Em levantamento do escritório com decisões públicas do TJSP sobre negativas de planos de saúde, a Justiça foi favorável ao consumidor em cerca de 86% dos casos. Quando a negativa envolve atendimento de urgência ou emergência durante a carência, o índice sobe para cerca de 96%.
Fonte: Observatório de Planos de Saúde do escritório. Levantamento de decisões públicas — não representa casos do escritório; cada caso é único e não há promessa de resultado.
Quando a aplicação da CPT é abusiva?
A CPT só é válida quando aplicada dentro das regras da ANS — hoje concentradas na RN 558/2022, que disciplina doenças e lesões preexistentes, CPT e agravo. Fora delas, a restrição tende a cair em juízo. Os cenários mais comuns de abusividade:
- Sem declaração de saúde ou entrevista qualificada: se a operadora não colheu a declaração no ato da contratação, não pode presumir que o consumidor conhecia a doença;
- Sem exame médico prévio: pela Súmula 105 do TJSP, não prevalece a negativa de cobertura por doença preexistente se, na contratação, a operadora não exigiu exame admissional;
- Sem prova de má-fé: o ônus de demonstrar que o consumidor sabia da doença e a omitiu deliberadamente é da operadora — a dúvida favorece o segurado;
- CPT aplicada a procedimento sem relação com a DLP: a restrição alcança apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente ligados à doença declarada — o restante da cobertura segue normal.
CPT, portabilidade e troca de plano
Quem já cumpriu a CPT (total ou parcialmente) não precisa recomeçar do zero ao trocar de operadora: a portabilidade de carências (RN 438/2018 da ANS) permite migrar para plano compatível aproveitando os períodos já cumpridos, inclusive de CPT. Explicamos os requisitos no guia de portabilidade de carências do plano de saúde. E, para entender os prazos gerais que a operadora pode exigir em cada cobertura, veja o guia completo de carência do plano de saúde.
Se o seu plano negou um procedimento alegando CPT ou doença preexistente, faça a análise online de 1 minuto — ela indica se o seu cenário se encaixa nos casos com histórico favorável na Justiça.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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