Negativa de Keytruda® (Pembrolizumabe) pela Unimed: um paciente em luta pela vida

Imagine enfrentar uma doença grave, como o câncer, e, além do sofrimento causado pela enfermidade, ter que lutar contra a recusa de um direito básico. Isso aconteceu com um segurado da Unimed que, após anos de fidelidade ao plano de saúde, foi surpreendido por uma negativa de cobertura para Keytruda® (Pembrolizumabe).

O paciente foi diagnosticado com adenocarcinoma colorretal metastático e o medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe), essencial para seu tratamento, foi negado pelo plano, sob a alegação de ineficácia.

A situação é angustiante. Depois de ser diagnosticado, o médico que o acompanha indicou o uso de Keytruda®, um medicamento moderno e altamente eficaz em certos casos de câncer.

Apesar da urgência, a Unimed se recusou a custear o tratamento, alegando que o medicamento não teria eficácia comprovada para o caso e que seu uso seria considerado experimental. Tal negativa, porém, colocava a vida do paciente em risco, e todas as tentativas de resolver a situação diretamente com a operadora de saúde se mostraram infrutíferas.

A busca por Justiça: ação contra o plano de saúde

Sem alternativas, o paciente decidiu buscar a ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Sabendo que sua vida dependia do tratamento adequado e que o tempo era um fator crucial, ele precisou entrar com uma ação judicial para garantir seu direito à saúde.

A Justiça foi acionada com um pedido de tutela de urgência para que a Unimed fosse obrigada a fornecer o Keytruda® imediatamente.

A decisão da Justiça foi rápida e favorável. O juiz responsável pelo caso entendeu que a recusa da Unimed era abusiva, especialmente considerando o estado avançado da doença do paciente. O tribunal determinou que a operadora fornecesse o medicamento conforme a prescrição médica, reconhecendo que a negativa poderia agravar a saúde do paciente.

Mesmo após a decisão judicial inicial, a Unimed tentou se defender, argumentando que o tratamento prescrito era experimental e que não havia obrigatoriedade de cobertura, conforme as normas vigentes e o contrato firmado com o segurado.

Além disso, a operadora alegou que a solicitação estava fora do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, o juiz reforçou que a operadora não poderia interferir na decisão médica sobre o tratamento mais adequado ao paciente. O tribunal destacou que a escolha do medicamento cabe exclusivamente ao médico, que possui o conhecimento técnico necessário para indicar o melhor tratamento. Negar a cobertura com base em alegações administrativas, portanto, seria uma prática abusiva e ilegal.

A decisão final e a importância da luta pelo direito ao fornecimento do medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo convênio

Após a análise dos argumentos e das provas apresentadas, a Justiça condenou a Unimed a fornecer o Keytruda® ao paciente e a arcar com todos os custos relacionados ao tratamento. A decisão trouxe alívio e esperança ao segurado, que agora pode focar na recuperação sem se preocupar com as barreiras impostas pelo plano de saúde.

Este caso destaca a importância de se conhecer e lutar pelos próprios direitos, especialmente em situações onde a vida e a saúde estão em jogo. A decisão do tribunal reforça que os planos de saúde não podem se negar a cobrir tratamentos essenciais e que os pacientes têm o direito de buscar a Justiça quando se deparam com práticas abusivas.

Principais informações sobre o caso

No dia 16 de julho de 2024, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, pela 6ª Vara Cível, julgou procedente a ação movida pelo segurado contra a Unimed Palmeira dos Índios Cooperativa de Trabalho Médico (processo nº 1157189-15.2023.8.26.0100). A sentença determinou que a Unimed custeasse o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) conforme prescrito, tornando definitiva a tutela provisória anteriormente concedida. Ainda cabe recurso desta decisão aos tribunais superiores.

Casos de sucesso com Keytruda (Pembrolizumabe)

• Keytruda: seus direitos
• Keytruda: caso Omint
• Keytruda: caso Prevent Senior
• Keytruda: caso Amil
• Keytruda: caso NotreDame
• Keytruda: caso Porto Seguro

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• Medicamentos de alto custo pelo plano de saúde: seus direitos
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• o que fazer quando o plano nega medicamento

Perguntas frequentes sobre Negativa de Keytruda (Pembrolizumabe) e plano de saúde

{“@context”:”https://schema.org”,”@type”:”FAQPage”,”mainEntity”:[{“@type”:”Question”,”name”:”O plano de saúde pode negar cobertura de Keytruda para adenocarcinoma colorretal metastático?”,”acceptedAnswer”:{“@type”:”Answer”,”text”:”O plano de saúde pode invocar exclusões contratuais ou ausência do medicamento no rol da ANS, porém essa negativa pode ser questionada judicialmente se houver indicação médica fundamentada. A jurisprudência do STJ (Tema 990) e STF (ADI 7.265) reconhece que o rol da ANS não é absoluto para excluir tratamentos considerados essenciais ao caso concreto.”}},{“@type”:”Question”,”name”:”Quanto custa Keytruda pembrolizumabe por mês sem plano de saúde?”,”acceptedAnswer”:{“@type”:”Answer”,”text”:”O custo do Keytruda varia conforme dosagem e apresentação, podendo ultrapassar R$ 30 mil mensais em tratamento particular. Pacientes sem cobertura de plano podem acessar o medicamento pelo SUS em casos aprovados ou solicitar programas de acesso ao fabricante.”}},{“@type”:”Question”,”name”:”Como conseguir cobertura de Keytruda pelo plano de saúde após negativa?”,”acceptedAnswer”:{“@type”:”Answer”,”text”:”É recomendável requerer ao plano análise de solicitação de cobertura com parecer médico detalhado, relatório técnico-científico e indicação oncológica. Caso persistir a negativa, pode-se ajuizar ação judicial buscando tutela de urgência para garantir o fornecimento enquanto o mérito é analisado.”}},{“@type”:”Question”,”name”:”Keytruda é indicado para qual tipo de câncer colorretal?”,”acceptedAnswer”:{“@type”:”Answer”,”text”:”Keytruda (pembrolizumabe) pode ser indicado para adenocarcinoma colorretal metastático, especialmente em casos com alta instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou deficiência de reparo de DNA (dMMR). A indicação específica deve ser confirmada pelo médico oncologista conforme as características do tumor.”}},{“@type”:”Question”,”name”:”Como conseguir liminar para liberar Keytruda antes do julgamento do processo?”,”acceptedAnswer”:{“@type”:”Answer”,”text”:”A tutela de urgência (medida cautelar ou antecipação de tutela) pode ser requerida ao juiz demonstrando risco à saúde e direito provável, dispensando demonstração imediata do dano irreparável. O magistrado analisará a necessidade, urgência e probabilidade de sucesso antes de decidir sobre a concessão.”}}]}

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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.