O cenário é preocupante: um paciente diagnosticado com câncer de cólon metastático foi surpreendido com a negativa de cobertura pela Porto Seguro Saúde para o medicamento Stivarga® (Regorafenibe), essencial para o seu tratamento.
A situação se agravou quando, mesmo diante de prescrição médica clara, a operadora alegou que a medicação não constava no rol de procedimentos da ANS para o tipo de tumor do paciente.
Apesar da indicação do oncologista e da urgência do tratamento, a Porto Seguro Saúde se apoiou em argumentos contratuais e econômicos para negar a cobertura. Essa negativa gerou uma angústia tremenda no paciente, que se viu sem alternativa a não ser buscar soluções judiciais para garantir o seu direito à saúde.
Tentativas de resolução e busca por um advogado especializado
Antes de recorrer ao Judiciário, o paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora, apresentando laudos médicos que comprovavam a necessidade do medicamento Stivarga® (Regorafenibe). No entanto, a Porto Seguro Saúde permaneceu irredutível em sua decisão, insistindo na justificativa de que o medicamento não estava previsto no rol da ANS para o tratamento de câncer de cólon.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Com a saúde em risco e sem alternativas viáveis, o paciente procurou um advogado com atuação em ação contra plano de saúde.
O advogado com atuação em direito à saúde entrou com uma ação de obrigação de fazer, pedindo uma liminar para que o plano de saúde fosse obrigado a custear o tratamento. A urgência do caso, especialmente em se tratando de um paciente com câncer, foi fundamental para o deferimento da liminar, que garantiu o acesso imediato ao medicamento.
Contestação da Porto Seguro Saúde e a decisão da Justiça
A Porto Seguro Saúde contestou a ação, reforçando seu argumento de que o Regorafenibe não fazia parte dos tratamentos cobertos pela operadora para o tipo específico de câncer do paciente. No entanto, a Justiça foi clara ao determinar que a operadora não pode interferir nas decisões médicas e que a negativa de cobertura foi considerada abusiva.
Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo, é o médico quem tem a competência para definir o melhor tratamento para o paciente, e o plano de saúde não pode restringir essa escolha com base em normas administrativas que contrariem o direito à vida e à saúde do paciente.
O juiz da 6ª Vara Cível de São Paulo destacou a importância de garantir a dignidade do paciente e o direito ao tratamento adequado, determinando que a Porto Seguro Saúde custeasse integralmente o tratamento com Stivarga® (Regorafenibe) conforme prescrição médica.
A decisão reitera que a lista de procedimentos da ANS serve como diretriz mínima, mas não limita os direitos do consumidor quando há indicação médica expressa para um tratamento específico.
O impacto da decisão e a importância da atuação jurídica
Essa decisão é um marco importante para os pacientes que enfrentam negativas abusivas de cobertura de planos de saúde, especialmente em tratamentos oncológicos que, muitas vezes, envolvem medicamentos caros e essenciais para a sobrevivência.
O caso reforça a necessidade de procurar um advogado especializado em direito à saúde, capaz de garantir que o direito à saúde seja respeitado.
A Porto Seguro Saúde foi condenada a arcar com todos os custos do tratamento, além de pagar as custas processuais e honorários advocatícios. Essa vitória jurídica reitera a importância da atuação rápida e eficaz de um advogado em situações onde o plano de saúde se recusa a fornecer a devida cobertura.
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Perguntas frequentes sobre Stivarga (Regorafenibe) e plano de saúde
Conclusão do caso
A sentença, proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, destacou que a negativa da operadora Porto Seguro Saúde foi abusiva e ilegal, determinando o custeio integral do tratamento. O número do processo é 1103079-37.2021.8.26.0100, e a sentença foi emitida em 31 de janeiro de 2022, pela juíza Gisele Valle Monteiro da Rocha. Ainda cabe recurso por parte da Porto Seguro Saúde.
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