Keytruda® (Pembrolizumabe) pela Amil

Amil nega Keytruda® (Pembrolizumabe) para câncer.

Leo Rosenbaum

Publicado: setembro 18, 2024 Atualizado: abril 23, 2026

Tempo estimado de leitura: 7 minutos

Índice

A negativa de cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves tem sido uma prática comum entre operadoras de saúde, prejudicando gravemente os pacientes. Recentemente, um tribunal condenou a Amil após ela se recusar a cobrir o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe), essencial para uma paciente diagnosticada com câncer. Essa decisão é mais um exemplo da importância de recorrer à Justiça quando os direitos do consumidor são desrespeitados.

Negativa de cobertura pela Amil

A paciente, que possui contrato de plano de saúde com a Amil, foi diagnosticada com uma neoplasia maligna e seu médico prescreveu o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe), um imunoterápico reconhecido e aprovado pela Anvisa para o combate a diversos tipos de câncer. No entanto, ao buscar a autorização para iniciar o tratamento, ela recebeu a negativa por parte da operadora de saúde. A justificativa da Amil baseava-se no fato de que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS, além de alegar que faltava comprovação de eficácia no tratamento da paciente.

Tentativa frustrada de resolução

Diante dessa negativa, a beneficiária do plano tentou solucionar a questão diretamente com a operadora, buscando por todos os meios possíveis evitar a judicialização do problema. No entanto, após diversas tentativas infrutíferas e sem conseguir uma solução amigável, a paciente percebeu que sua única opção seria buscar uma via judicial para assegurar o direito ao tratamento prescrito por seu médico.

Busca por um advogado especializado

Com o agravamento da situação de saúde e a necessidade urgente do tratamento com Keytruda®, a paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Ela sabia que, sem uma intervenção legal, o tempo que perderia poderia colocar sua vida em risco. Foi então que o caso foi levado à Justiça, com base na alegação de que a negativa da Amil feria direitos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente no que diz respeito à vulnerabilidade da paciente diante da operadora.

Ação judicial contra a Amil

Com o auxílio jurídico adequado, foi ajuizada uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada para garantir a imediata cobertura do medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe). O principal argumento da ação era de que a negativa da Amil era abusiva, uma vez que o medicamento estava prescrito por um médico especialista e registrado na Anvisa, o que comprovava sua eficácia e a necessidade de sua utilização no tratamento da neoplasia maligna.

Contestação da operadora de saúde

Como esperado, a Amil apresentou contestação, mantendo sua defesa de que o Keytruda® não fazia parte do rol da ANS e que o medicamento não tinha eficácia comprovada para o tratamento específico da paciente. Contudo, esse tipo de defesa tem sido amplamente refutado pelos tribunais, que reforçam que o rol da ANS não é exaustivo e que cabe ao médico, e não à operadora de saúde, determinar o tratamento mais adequado.

Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.

Decisão favorável e condenação da Amil ao fornecimento de Keytruda® (Pembrolizumabe)

O juiz responsável pelo caso, Dr. Rodrigo de Azevedo Costa, da 5ª Vara Cível de São Paulo, proferiu uma sentença favorável à paciente. Ele entendeu que a negativa da Amil foi abusiva e que, nos termos das Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), a operadora não pode recusar cobertura de tratamentos prescritos por médicos, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. A decisão foi clara ao afirmar que cabe ao médico especialista, e não ao plano de saúde, decidir o tratamento mais adequado ao paciente. Além disso, o medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe) já havia sido aprovado pela Anvisa, o que evidenciava sua eficácia no combate à doença.

O tribunal determinou que a Amil fosse condenada a custear integralmente o tratamento, assegurando à paciente o direito de prosseguir com a imunoterapia, essencial para controlar o avanço da doença. Além disso, a Amil foi condenada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa.

Impactos dessa decisão

Essa decisão favorável reforça o entendimento de que as operadoras de saúde devem respeitar as prescrições médicas, especialmente em casos graves como o câncer. Negar o acesso a tratamentos vitais pode representar não apenas uma violação aos direitos do consumidor, mas também um risco à vida dos pacientes, que já estão fragilizados por suas condições de saúde. Em casos como esse, a atuação de um advogado especializado é fundamental para garantir que o paciente tenha seus direitos respeitados e que o plano de saúde cumpra suas obrigações.

Considerações finais sobre o caso

Esse julgamento específico foi proferido em junho de 2024, no âmbito da 5ª Vara Cível de São Paulo, no processo de número 1033605-14.2023.8.26.0001. A sentença ainda está sujeita a recursos por parte da Amil, mas representa uma importante vitória para a paciente e um precedente relevante para outros segurados que enfrentam problemas semelhantes.

Conclusão

As negativas de cobertura, especialmente em casos graves, não podem se sobrepor à necessidade do tratamento prescrito por um médico. Quando isso ocorre, a intervenção judicial é o caminho mais eficaz para garantir os direitos do paciente. Essa decisão favorável é uma vitória importante e serve de exemplo para outros que enfrentam dificuldades semelhantes em busca de tratamentos essenciais.

Para saber mais sobre casos de negativa de cobertura de plano de saúde, leia também nossos artigos sobre liminares em processos de saúde, tratamentos off-label e direitos de pacientes com câncer.

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Perguntas frequentes sobre Amil é condenada por negativa de cobertura do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) e plano de saúde

O plano de saúde pode negar cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe)?

A negativa de cobertura de medicamentos oncológicos como o Keytruda é frequentemente questionada em juízo. Conforme decidido no caso da Amil, operadoras de saúde podem ser condenadas a fornecer o medicamento quando há indicação clínica apropriada, especialmente considerando a jurisprudência do STJ e os entendimentos sobre o Rol da ANS.

Qual é o preço do Keytruda (Pembrolizumabe) sem plano de saúde?

O Keytruda pode custar entre R$ 15 mil a R$ 25 mil por infusão quando adquirido particularmente, dependendo da dosagem e fornecedor. Pacientes sem cobertura de plano devem investigar programas de acesso ao medicamento oferecidos pelo laboratório fabricante ou procurar auxílio via sistema público de saúde (SUS).

Como conseguir cobertura do Keytruda pelo plano de saúde após negativa?

Após negativa da cobertura, recomenda-se solicitar formalmente revisão da decisão com documentação médica atualizada. Caso a operadora mantenha a recusa, é possível ajuizar ação judicial para garantir o acesso ao medicamento, conforme demonstrado no caso condenando a Amil.

Qual é a indicação do Keytruda (Pembrolizumabe) no tratamento do câncer?

O Keytruda é indicado para diversos tipos de neoplasias, incluindo melanoma, câncer de pulmão não pequenas células e outros tumores com alta expressão de PD-L1. A indicação específica deve ser determinada pelo oncologista conforme dados clínicos do paciente e evidências científicas atualizadas.

Como conseguir uma liminar para obter Keytruda (Pembrolizumabe) do plano de saúde rapidamente?

A tutela de urgência (liminar) em ação contra o plano pode ser concedida quando demonstrado risco de dano irreparável à saúde do paciente e probabilidade do direito. A decisão considera a gravidade da doença oncológica e a necessidade de início imediato do tratamento prescrito pelo médico assistente.

Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.