Em decisão recente, o Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença que determinou à SulAmérica Saúde a cobertura do tratamento com o medicamento Kymriah® para uma paciente diagnosticada com Linfoma Não Hodgkin.
Acompanhe os detalhes e desdobramentos deste caso.
Tribunal de Justiça de São Paulo e a cobertura do Kymriah®
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em julgamento realizado em 31 de julho de 2023, analisou o caso envolvendo a SulAmérica Saúde e a a paciente paciente..
A seguradora havia se recusado a cobrir o tratamento com Kymriah®, indicado para a paciente diagnosticada com Linfoma Não Hodgkin.
A paciente, representada por seu médico especializado, argumentou que o Kymriah® foi prescrito como o tratamento mais adequado para sua condição.
No entanto, a SulAmérica alegou que o medicamento não estava inserido nas diretrizes de utilização da ANS, motivo pelo qual não seria coberto pelo plano.
O juiz de primeira instância, ao analisar o caso, entendeu que o rol da ANS não é taxativo e que a escolha do tratamento cabe somente ao médico responsável e ao paciente. Dessa forma, foi determinado que a Sul América deveria custear o tratamento conforme a prescrição médica.
Argumentos da apelação sobre o Kymriah®
Inconformada com a decisão, a SulAmérica recorreu ao tribunal. Em sua apelação, a seguradora reforçou que o Kymriah® não estava previsto no rol da ANS. Além disso, mencionou um parecer desfavorável do NatJus, argumentando que tal manifestação técnica não deveria ser vinculante.
Tribunal e a decisão sobre o Kymriah®
O tribunal, ao analisar o recurso, reforçou o entendimento de que o rol da ANS não pode ser considerado taxativo, especialmente diante do avanço da medicina e da defasagem entre regulamentações administrativas.
Salientou-se que a decisão da 2ª Seção do STJ no EREsp nº 1.886.929 não foi unânime e não possui caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente.
Além disso, foi destacado que a escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico e ao paciente.
O tribunal citou precedentes, como o caso envolvendo o medicamento Imbruvica (Ibrutinibe), onde foi reconhecida a defasagem entre as regulamentações administrativas e o avanço da medicina.
Decisão final sobre o caso Kymriah®
Ao final do julgamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu negar provimento ao recurso da SulAmérica, mantendo a decisão de primeira instância que determinou o custeio do tratamento com Kymriah® conforme prescrição médica.
ADI 7.265 do STF e Tema 990 do STJ
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o medicamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Além disso, o Tema 990 do STJ estabelece que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura pelo plano de saúde, reforçando o direito do paciente ao tratamento prescrito pelo médico.
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Perguntas frequentes
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
