Quando é feita uma solicitação de cobertura de tratamento, ocorre análise do pedido, geralmente através de uma junta médica do plano de saúde, que avalia a indicação e a viabilidade do custeio.
Essa comissão faz um trabalho muito importante e sua decisão tem o poder de causar um grande impacto na saúde do beneficiário. No entanto, muitas pessoas ainda não sabem o que é e qual é o papel de uma junta médica do plano de saúde.
Se esse é o seu caso, siga na leitura e esclareça suas dúvidas!
O que é uma junta médica?
A junta médica é uma comissão formada diante de solicitações divergentes, em que o médico assistente prescreve determinado tratamento e o plano de saúde questiona a indicação diante do pedido de cobertura pelo paciente.
Nessa situação, a junta médica é reunida para avaliar o pedido do paciente e a prescrição médica apresentada. Por fim, a comissão é encarregada de recomendar ou não a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
Como é formada a junta médica do plano de saúde?
A formação de uma junta médica deve estar dentro do que define a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que prevê as seguintes normas:
- toda junta médica deve ser formada por 3 (três) profissionais: o médico assistente, o profissional da operadora e o desempatador;
- a escolha do desempatador deve ser feita em acordo entre o médico assistente e o profissional da operadora;
- o tempo para procedimento não pode ultrapassar os prazos máximos de garantia estipulados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.
Casos em que a junta médica não deve ser formada
A RN n° 424/2017 também prevê os casos em que não se deve formar uma junta médica. São eles:
- situações de urgência ou emergência;
- procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou em contrato;
- quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) usados apenas em procedimentos que não estão cobertos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Quanto tempo a análise da junta médica leva?
Isso varia de caso para caso, mas, segundo a Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS, existem prazos máximos. São eles:
- 7 dias úteis para consulta básica, que envolvem clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia;
- 14 dias úteis para consultas realizadas nas demais especialidades médicas;
- 10 dias úteis para sessão com fonoaudiólogo, nutricionista e psicólogo;
- 10 dias úteis para consulta com terapeuta ocupacional e fisioterapeuta;
- 7 dias úteis para consultas e procedimentos realizados em consultório com cirurgião dentista;
- 3 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial;
- 10 dias úteis para demais serviços de diagnóstico e terapia, também em regime ambulatorial;
- 21 dias úteis para procedimentos considerados de alta complexidade;
- 10 dias úteis para atendimento em regime hospital-dia;
- 21 dias úteis para atendimento em regime de internação eletiva.
Como é feita a análise do pedido?
Diante de um pedido de autorização de tratamento, a operadora deve notificar o paciente e o médico em caso de discordância, esclarecendo o motivo através de um laudo desenvolvido por outro médico.
Além do laudo, a notificação também deve conter uma lista com outros quatro profissionais para caso o médico assistente discorde do laudo fornecido pela operadora de saúde.
Assim, o médico do paciente pode escolher um desses quatro profissionais para compor a junta médica como desempatador. Se a decisão não for apresentada em dois dias úteis, a operadora de saúde pode escolher o desempatador.
Após a designação do desempatador, este receberá os documentos necessários para avaliação e deverá se manifestar dentro de dois dias úteis, se a documentação for insuficiente ou se for necessária a presença do beneficiário na junta.
Passado esse período, não é mais possível alegar insuficiência de exames ou requisitar a presença do beneficiário.
Então, deve ser feita a análise dos documentos e o desempatador deve elaborar um parecer técnico com a sua decisão de recomendar ou não o procedimento. De acordo com a ANS, essa decisão é indiscutível e deve ser executada pelo médico do paciente.
Caso o médico não aceite a decisão, a operadora de saúde deve encaminhar o beneficiário a outro profissional que se disponha a realizar o tratamento, conforme o que foi decidido pelo médico desempatador.
E se ocorrer a liberação por junta médica?
A saúde e o bem-estar do paciente não são os únicos pontos em consideração quando uma junta médica é reunida: também são considerados os custos do tratamento e como o seu fornecimento impacta a operadora de saúde.
Por isso, infelizmente, não autorização do tratamento indicado pelo médico assistente não é uma ocorrência incomum.
Quando isso ocorre, é comum que os profissionais recomendem outro método terapêutico, em substituição ao tratamento não aautorizado. Mas, o problema é que, muitas vezes, as alternativas nem sempre são tão benéficas ao quadro clínico do paciente, embora sejam mais baratas.
Como resultado, o paciente é submetido a uma terapia menos eficaz ou com mais efeitos colaterais, e fica com a saúde fragilizada. Além disso, todo o esforço e estudo de caso realizados pelo médico assistente são desperdiçados.
Nesse sentido, muitos beneficiários que se deparam com essa situação têm procurado a Justiça que, por sua vez, tem entendido que a prescrição do médico assistente prevalece ao entendimento da junta médica e garantido o direito à cobertura da terapia pelo plano de saúde. Antes da via judicial, também é possível registrar uma reclamação na ANS contra o plano de saúde.
Qual a jurisprudência sobre esses casos?
Como esclarecido acima, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes. Confira:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – Autora que apresenta quadro de lombociatalgia bilateral com indicação de realização de procedimento cirúrgico denominado artrodese lombar – Negativa da ré, sob alegação de que não houve aprovação de todos os materiais indicados, por junta médica – Abusividade – Plano de saúde que não pode determinar o tratamento a ser realizado pelo paciente – Cirurgia prescrita pelo profissional que acompanha a autora – Procedimento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato – Obrigação de autorização para realização da cirurgia – Súmula nº 102 deste Tribunal de Justiça – Compete ao médico que atende o beneficiário analisar os materiais que entende necessários à cirurgia – Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato cirúrgico – Art. 10, VII, Lei nº 9.656/98 – Sentença mantida – Honorários sucumbenciais devidos pela ré que devem majorados conforme previsão contida no Artigo 85 do Código de Processo Civil, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal – Recurso improvido.” (TJSP; Apelação Cível 1004843-09.2022.8.26.0361; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/09/2022; Data de Registro: 12/09/2022)
Como ajuizar uma ação ?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um especialista . Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento negado é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Cabe uma liminar nesse caso?
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.
Se esse for o caso do segurado e ele precisar recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, é possível agilizar o processo. Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
Nosso escritório tem vasta experiência e o contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
Imagem em destaque: Freepik (DCStudio)
Perguntas frequentes
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
