A 21ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo condenou a Amil Assistência Médica Internacional a custear, de forma integral e sem limite de sessões, o tratamento multidisciplinar de uma criança diagnosticada com autismo e TDAH.
A operadora também deverá reembolsar R$ 5.960,00 já desembolsados pela família, nos limites contratuais.
Detalhes do caso e argumentos das partes
A ação foi movida por uma criança beneficiária do plano, representada pelo pai. O relatório médico prescrevia tratamento multidisciplinar contínuo, com carga semanal definida para cada terapia.
O plano prescrito incluía psicologia (10 horas semanais), fonoaudiologia (5 horas), terapia ocupacional com Integração Sensorial de Ayres (4 horas), fisioterapia (2 horas) e aplicação semestral de toxina botulínica.
A família contava com reembolso integral em clínicas particulares pela operadora anterior. Após a transferência da carteira de beneficiários para a Amil, os pedidos de reembolso passaram a ser recusados.
A operadora sustentou que dispunha de rede credenciada apta ao atendimento e que o reembolso fora da rede deve seguir a tabela do contrato. Alegou ainda falta de documentação adequada nos pedidos administrativos.
A família pedia o custeio integral na clínica particular de sua escolha, com deslocamento máximo de 30 minutos da residência, e o ressarcimento das sessões já pagas. Casos como esse são frequentes no direito à saúde suplementar.
Decisão judicial e fundamentos
A Juíza de Direito Maria Carolina de Mattos Bertoldo julgou a ação parcialmente procedente. Reconheceu que o contrato de plano de saúde é relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.
A sentença destacou a Resolução Normativa nº 539 da ANS, que alterou a RN 465 para determinar que, no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora ofereça prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente.
Com base na prescrição médica atualizada, a decisão considerou abusiva qualquer recusa ou protelação. A Amil foi condenada a custear todas as terapias listadas, sem limite de sessões, com atendimento pela rede credenciada.
Sobre o reembolso, a juíza rejeitou a tese de falta de documentos. Exigências burocráticas desproporcionais — como declaração escolar ou listas de presença carimbadas sessão a sessão — não podem servir de pretexto para recusar o pagamento.
Ficou definido que basta apresentar recibos ou notas fiscais acompanhados de relatório simples de evolução ou declaração de comparecimento da clínica. O valor de R$ 5.960,00 foi deferido nos limites contratuais, com correção e juros de 1% ao mês desde a citação.
Por outro lado, dois pedidos foram afastados: o custeio integral em clínica particular de livre escolha, já que a operadora comprovou rede apta, e a exigência de atendimento a até 30 minutos da residência, por falta de previsão na regulação da ANS.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
A decisão reforça um ponto central para famílias atípicas: quem define a quantidade e o tipo de terapia é o médico assistente, e não a operadora. Limitar sessões contraria a prescrição e o próprio objeto do contrato.
Também chama atenção o combate ao excesso de burocracia no reembolso. Pedir documentos sem relação direta com o ato terapêutico pode configurar recusa indevida disfarçada, tema recorrente em discussões sobre negativa de cobertura por plano de saúde.
Ao mesmo tempo, o caso mostra os limites do reembolso fora da rede: para obter custeio integral em clínica particular, é preciso demonstrar que a rede credenciada não tem profissional apto ou disponível.
Outros julgados podem ser consultados nas decisões favoráveis em todas as áreas.
Perguntas frequentes
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: TJSP — 21ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo
- Magistrada: Juíza de Direito Maria Carolina de Mattos Bertoldo
- Nº do processo: 1173654-65.2024.8.26.0100
- Data da decisão: 13/07/2026
- Condenação: custeio integral e sem limite de sessões do tratamento multidisciplinar prescrito, em rede credenciada, mais reembolso de R$ 5.960,00 nos limites contratuais (corrigidos pela Tabela Prática do TJSP desde cada desembolso e com juros de 1% ao mês desde a citação) e reembolso das despesas futuras comprovadas
- Sucumbência: recíproca, com rateio de custas em 50% para cada parte e honorários de R$ 5.716,05 devidos por cada parte ao patrono da parte adversa
- Possibilidade de recurso: por se tratar de sentença, cabe apelação no prazo de 15 dias úteis
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
