A Justiça de São Paulo proferiu uma decisão importante envolvendo a Porto Saúde, determinando que a empresa cubra integralmente as despesas médicas de um paciente que havia sido injustamente cobrado.
Um beneficiário do plano de saúde oferecido pela Porto Seguro submeteu-se a uma complexa cirurgia de artrodese de coluna, necessária para a correção de um problema severo na coluna vertebral e, após o procedimento, recebeu uma conta hospitalar no valor de R$86.250,00, referente aos materiais OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) utilizados na cirurgia.
Porto Saúde não autorizou o tratamento
A Porto Seguro se recusou a pagar pelos materiais cirúrgicos, alegando que os itens utilizados na cirurgia tinham caráter experimental e não estavam cobertos pelo plano de saúde.
Essa negativa gerou uma situação de vulnerabilidade extrema para o paciente, que se viu de repente responsável por um montante significativo de despesas médicas, mesmo possuindo um plano de saúde ativo e adimplente.
Por isso, ele procurou advogado especializado em ações contra planos de saúde pediu orientação jurídica para se livrar do custo que lhe causaria sofrendo prejuízos financeiros e emocionais significativos.
Visto que o profissional têm o conhecimento necessário para interpretar a legislação aplicável e os contratos de planos de saúde, eles conseguiram agir rapidamente para proteger os direitos do consumidor.
A defesa da Porto Seguro baseou-se na alegação de que a utilização dos itens foi off-label, ou seja, fora das indicações aprovadas, justificando assim a negativa de custeio. No entanto, a argumentação da empresa não convenceu o Tribunal de Justiça de São Paulo.
A sentença destacou a relação de consumo entre as partes, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC), e reforçou que cabe ao médico do paciente determinar o tratamento necessário para a cura, e não à operadora do plano de saúde.
Desfecho do caso
O Tribunal considerou abusiva a negativa de cobertura pela Porto Seguro, fundamentando-se na jurisprudência consolidada dos tribunais, que estabelece: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A Justiça reiterou que a prescrição médica deve prevalecer sobre as alegações do plano de saúde e rejeitou a tentativa da Porto Saúde de limitar os valores a serem pagos ao teto do contrato de referenciamento com o hospital, uma vez que o consumidor não participou da celebração desse contrato.
Ao final, o juíz determinou que a Porto Seguro arcasse com todas as despesas médicas não cobertas inicialmente, totalizando R$86.250,00, além de pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios.
A decisão serve como um importante precedente para outros casos semelhantes, onde beneficiários de planos de saúde enfrentam negativas de cobertura para tratamentos essenciais prescritos por seus médicos. É um lembrete contundente de que os direitos dos consumidores devem ser protegidos e que a Justiça pode ser um aliado poderoso na luta contra práticas abusivas das operadoras de saúde.
Processo nº 1033766-81.2024.8.26.0100.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
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