O plano de saúde pode negar cobertura do Keytruda (Pembrolizumabe)?

O plano de saúde pode alegar exclusões contratuais ou ausência do medicamento no Rol da ANS, porém a negativa pode ser contestada judicialmente. Conforme o Tema 990 do STJ, medicamentos não listados no Rol podem ser cobertos quando há prescrição médica e comprovação de necessidade terapêutica, especialmente em casos oncológicos graves.

Quanto custa Keytruda (Pembrolizumabe) sem plano de saúde?

O custo do Keytruda no mercado privado varia significativamente conforme dosagem e número de ciclos, podendo chegar a dezenas de milhares de reais mensalmente. Pacientes sem cobertura podem buscar programas de assistência do fabricante ou acesso via SUS em casos de indicações aprovadas pela ANVISA.

Como conseguir cobertura do Keytruda pelo plano de saúde?

Recomenda-se solicitar formalmente ao plano a cobertura com documentação médica completa; caso haja negativa, é possível interpor reclamação junto à ANS ou buscar tutela judicial de urgência. Jurisprudência como a do TJSP reconhece que medicamentos oncológicos prescritos podem ser exigidos do plano mesmo não estando no Rol da ANS.

Plano de saúde é obrigado a cobrir Keytruda para câncer de próstata avançado?

O Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu a obrigatoriedade de cobertura em caso de câncer de próstata avançado com prescrição médica fundamentada. A análise considera a necessidade clínica do paciente e princípios de proteção do consumidor, ainda que o medicamento não conste expressamente no Rol da ANS.

Como conseguir Keytruda rapidamente com liminar contra o plano de saúde?

É possível requerer medida liminar ou tutela de urgência demonstrando risco à vida e impossibilidade de aguardar julgamento do mérito. O juiz avalia a prescrição médica, prognóstico e dados clínicos; decisões liminares têm concedido acesso imediato ao Keytruda em casos de urgência oncológica.

Keytruda® (Pembrolizumabe) pela Omint Saúde

Omint Saúde nega Keytruda® (Pembrolizumabe) para paciente.

Leo Rosenbaum

Publicado: novembro 12, 2024 Atualizado: abril 23, 2026

Tempo estimado de leitura: 5 minutos

Índice

A busca por justiça é essencial quando pacientes enfrentam negativa de cobertura por parte de planos de saúde para tratamentos indispensáveis. Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo julgou procedente a ação de um paciente com câncer de próstata avançado, que havia sido prescrito com o medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe), mas teve o custeio do tratamento negado pela Omint Saúde. Esta decisão representa uma importante vitória na defesa do direito à saúde e à vida.

O caso: negativa de cobertura para o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe)

Após um histórico de câncer de próstata diagnosticado em 2005, o paciente passou por múltiplos tratamentos, como branquiterapia e cirurgia de resgate. Contudo, com o avanço da doença e a mutação genética identificada, foi indicado o uso de Keytruda® (Pembrolizumabe), um medicamento registrado pela ANVISA e utilizado no combate ao câncer. Entretanto, a Omint Saúde recusou-se a cobrir o tratamento, argumentando que a indicação para o caso específico era “off-label“, ou seja, fora das diretrizes de uso aprovadas para o medicamento.

Tentativas de resolução e ação judicial

O paciente tentou resolver a situação diretamente com a Omint Saúde, mas, sem sucesso, viu-se forçado a buscar auxílio especializado de um advogado com atuação em ação contra o plano de saúde.

Devido à gravidade do quadro clínico e à necessidade urgente do tratamento, foi solicitado à Justiça uma liminar para buscar a cobertura do medicamento o quanto antes e, assim, não prejudicar a sua saúde.

Defesa da Omint Saúde e contestação

Em sua defesa, a Omint Saúde reafirmou a negativa de cobertura com base no caráter “off-label” do tratamento, alegando que a prescrição médica de Keytruda® não se enquadrava nos serviços contratados. A operadora também contestou o ressarcimento dos valores despendidos pelo paciente, uma vez que a administração do medicamento se deu fora do ambiente hospitalar.

Fundamentação da decisão favorável ao paciente

O juiz entendeu que a recusa do plano era abusiva, dado que o medicamento possui registro na ANVISA e foi prescrito pelo médico responsável. O Tribunal considerou ainda a gravidade da condição do paciente, enfatizando que o tratamento era a única opção eficaz para controlar a progressão da doença. Além disso, ressaltou-se que, embora o uso “off-label” possa justificar restrições em alguns casos, ele não pode fundamentar negativa de cobertura quando há evidências científicas e prescrição médica bem documentada.

Direito do consumidor e dever de cobertura

De acordo com a Lei 9.656/1998 e decisões recentes do STJ, é dever dos planos de saúde custear tratamentos indispensáveis quando não há alternativas no rol de procedimentos da ANS. Isso vale especialmente para medicamentos antineoplásicos, como o Keytruda®, quando usados no tratamento de câncer. O juiz pontuou que a negativa do plano foi contrária aos direitos do consumidor, já que se tratava de tratamento essencial para uma condição coberta pelo contrato. Esse entendimento jurídico apoia o direito do paciente ao tratamento recomendado e torna abusiva a recusa ao custeio do medicamento.

Decisão judicial: condenação da Omint Saúde

A sentença foi proferida favoravelmente ao paciente, e a Omint Saúde foi condenada a:

Custear integralmente o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) até a alta médica definitiva.
Ressarcir os valores gastos pelo paciente com as doses já aplicadas, totalizando R$ 331.865,02, acrescidos de correção monetária e juros desde a citação.

Essa decisão reitera o direito dos pacientes de buscarem advogados especializados em direito à saúde para garantirem o cumprimento dos contratos e o atendimento necessário, especialmente em casos de negativa de cobertura por planos de saúde. O processo ocorreu na 40ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sob o número 1014876-70.2019.8.26.0100, em 28 de agosto de 2024. A decisão ainda está sujeita a recurso.

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