Um recente julgamento trouxe alívio para um paciente diagnosticado com neoplasia maligna do rim, que teve a cobertura para medicamentos essenciais negada pela operadora SulAmérica Saúde. O caso ilustra como seguradoras de saúde podem agir de forma abusiva ao negar tratamentos prescritos por médicos, mesmo em situações de grande gravidade, como o câncer. O paciente em questão necessitava urgentemente dos medicamentos Durogesic® (Fentanila) e Votrient® (Pazopanibe) para o controle da dor oncológica e continuidade de seu tratamento.
Apesar de estar em dia com todas as suas obrigações contratuais, o plano de saúde SulAmérica Saúde recusou a cobertura, alegando que os remédios não constavam no rol da ANS. Frente à negativa, o beneficiário buscou resolver a situação diretamente com a operadora. Tentou, sem sucesso, diferentes vias administrativas, incluindo reclamações formais, contatos com o SAC e pedidos de reconsideração. No entanto, SulAmérica manteve sua posição, comprometendo diretamente a saúde do paciente, que estava em tratamento contínuo e com necessidade urgente dos medicamentos.
A recusa gerou um cenário de desespero, já que o custo elevado dos remédios inviabilizava o tratamento fora do plano. Diante da intransigência da operadora, a única solução foi buscar auxílio jurídico especializado. Ao consultar um advogado especializado em ação contra o plano de saúde, o paciente foi informado sobre seus direitos, inclusive que a negativa de cobertura para tratamentos prescritos por médicos é considerada abusiva e contraria a legislação vigente.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Ação judicial: um passo necessário para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento
Após a consulta com um advogado com atuação em ação contra o plano de saúde, o paciente decidiu mover uma ação de obrigação de fazer contra a SulAmérica Saúde. No processo, foi solicitada tutela de urgência para obrigar a operadora a fornecer os medicamentos imediatamente, dado o risco que a falta dos mesmos representava à vida e à saúde do beneficiário.
O tribunal, analisando o relatório médico detalhado e as evidências de necessidade dos remédios Durogesic® (Fentanila) e Votrient® (Pazopanibe), concluiu que a negativa de cobertura não tinha fundamento jurídico. A SulAmérica, em sua defesa, alegou que a ausência dos medicamentos no rol da ANS justificava a recusa. Contudo, o Código de Defesa do Consumidor foi determinante para a decisão, uma vez que assegura que contratos de plano de saúde estão subordinados às normas de defesa do consumidor, que garantem o direito à cobertura de tratamentos indispensáveis à preservação da saúde e da vida do paciente.
A Justiça entendeu que não cabe ao plano de saúde, mas ao médico do paciente, a decisão sobre o tratamento adequado. Neste caso, a prescrição médica dos remédios, ainda que fora do rol da ANS, era justificada e essencial. Assim, a negativa de cobertura foi considerada abusiva e incompatível com o objetivo do contrato firmado, que é justamente garantir a assistência à saúde.
O julgamento: a Justiça garante o direito do paciente
O caso foi julgado pela 6ª Vara Cível de São José dos Campos, onde o juiz Emerson Norio Chinen proferiu sentença favorável ao paciente. O tribunal determinou que a SulAmérica Saúde deveria custear integralmente os medicamentos Durogesic® (Fentanila) e Votrient® (Pazopanibe), até que o paciente recebesse alta definitiva. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, no valor de 15% da causa.
Esse tipo de decisão reforça o entendimento de que a saúde e a vida dos pacientes devem prevalecer sobre limitações contratuais impostas por operadoras de plano de saúde. A SulAmérica não apresentou provas suficientes para justificar a recusa do tratamento prescrito, o que, de acordo com o juiz, configurou uma violação aos direitos do consumidor. A sentença também destaca que não é responsabilidade da operadora de saúde determinar qual o tratamento mais adequado, especialmente quando há prescrição médica clara.
Essa decisão reafirma o direito dos pacientes ao tratamento integral, independentemente de critérios técnicos como o rol de procedimentos da ANS, que muitas vezes não acompanha as necessidades médicas individuais. O médico responsável pelo tratamento é quem detém a autoridade para determinar os melhores caminhos para a recuperação do paciente, e a negativa do plano de saúde em custear tais procedimentos viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato.
Conclusão do caso
Este caso evidencia a importância de buscar orientação jurídica especializada sempre que houver negativa de cobertura de tratamentos por planos de saúde, especialmente em situações de extrema gravidade, como tratamentos oncológicos. A decisão judicial mostra que a recusa baseada na ausência de medicamentos no rol da ANS não se sustenta quando o tratamento é imprescindível para o paciente.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Essa sentença ainda cabe recurso, mas já representa uma vitória importante para a defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde, reafirmando o papel do advogado com atuação em saúde em garantir a justiça e a continuidade do tratamento dos pacientes.
Informações do caso
O processo nº 1011855-37.2024.8.26.0577 foi julgado em 11 de julho de 2024, pela 6ª Vara Cível de São José dos Campos, sob a presidência do juiz Emerson Norio Chinen. A sentença é favorável ao paciente, mas ainda cabe recurso ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
Perguntas frequentes sobre A condenação da SulAmérica Saúde por negar cobertura de Durogesic (Fentanila) e plano de saúde
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