Em um recente caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, uma decisão favorável condenou a Unimed a fornecer o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) para um paciente com câncer renal. A vitória é um marco importante, reforçando o direito do consumidor e a proteção da saúde em situações de negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento oncológico.
Negativa de cobertura e as consequências para o paciente
O caso teve início quando o paciente, diagnosticado com um carcinoma de células renais com metástase pulmonar, recebeu a prescrição do Cabometyx® como tratamento recomendado para estabilizar a doença. Apesar da comprovação médica, a Unimed negou a cobertura, alegando que o medicamento não teria eficácia comprovada sobre outras opções terapêuticas, além de argumentar que se tratava de uma medicação experimental, ou off-label e, portanto, não coberta contratualmente.
Esse tipo de negativa traz consequências graves para a saúde do paciente, que se vê sem acesso ao tratamento adequado e com a sua condição de saúde em risco. Em meio a tentativas infrutíferas de negociar com a operadora para que reconsiderasse a decisão, o paciente percebeu que a única alternativa seria buscar a orientação de um advogado especializado em ação contra plano de saúde.
A busca por ajuda especializada e o acionamento da Justiça
Diante da postura inflexível da operadora e da urgência do tratamento, o paciente optou por buscar um advogado especialista para acionar a Justiça. Esse profissional destacou a importância de garantir a proteção da saúde do consumidor e da dignidade do paciente, fundamentando o pedido na legislação de consumo, que prioriza a transparência, a boa-fé, e o equilíbrio nas relações de consumo. Além disso, reforçou-se que a decisão do tratamento cabe exclusivamente ao médico do paciente, e não à operadora de saúde.
A ação incluiu um pedido de tutela de urgência, uma medida que permite a antecipação dos efeitos do pedido inicial devido à urgência do caso. Com a apresentação de laudos e documentos que demonstravam a gravidade da condição do paciente e a eficácia esperada do tratamento com Cabometyx®, a Justiça concedeu essa tutela, obrigando a Unimed a iniciar o fornecimento do medicamento.
Contestação da Unimed e a resposta da Justiça
Em sua defesa, a Unimed insistiu na tese de que o medicamento não consta no rol de procedimentos da ANS, argumentando também sobre sua natureza “experimental” e os custos do tratamento. Esse argumento é frequentemente utilizado para justificar a negativa de tratamentos off-label, ou seja, que não estão indicados na bula para a doença específica, mas que, conforme a ciência médica, trazem benefícios aos pacientes.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A decisão do tribunal e a importância da ação judicial
A decisão final condenou a Unimed a custear integralmente o tratamento com o Cabometyx® (Cabozantinibe), acatando o pedido do paciente e confirmando a tutela de urgência que já havia sido deferida. O juiz destacou a obrigação da operadora de respeitar a escolha do médico especialista, bem como o direito à saúde e à dignidade do paciente, considerando a recusa inicial como uma prática abusiva.
Este processo, registrado sob o número 1001442-14.2022.8.26.0357, foi julgado no dia 20 de outubro de 2023, no Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Mirante do Paranapanema, com decisão proferida pelo juiz Dr. Lucas Silva Barretto. Trata-se de uma sentença de primeira instância, com possibilidade de recurso por parte da Unimed aos tribunais superiores, caso optem por recorrer.
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Perguntas frequentes sobre Cabometyx (Cabozantinibe) e plano de saúde
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Este caso integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
