A negativa de cobertura de medicamentos essenciais por planos de saúde tem sido uma realidade frequente e prejudicial para os beneficiários, que buscam tratamentos indispensáveis à preservação da saúde e da qualidade de vida. No caso recente, uma decisão judicial obrigou a Prevent Senior a fornecer o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) para uma paciente com adenocarcinoma metastático.
A sentença reforça os direitos dos consumidores frente a negativas injustificadas de cobertura e destaca a importância de um sistema que priorize o acesso ao tratamento médico prescrito.
A necessidade do medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) e a recusa da Prevent Senior
O caso envolveu uma paciente diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão em estágio avançado, que necessitava do medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe). O medicamento foi indicado pelo médico responsável após tentativas frustradas com outras opções, como carboplatina + pemetrexede e crizotinibe. No entanto, a operadora de saúde Prevent Senior negou a cobertura sob a alegação de que se tratava de um uso off-label e, portanto, não havia obrigação contratual de custeá-lo.
O uso off-label, em situações como essa, ocorre quando um medicamento aprovado pela ANVISA é prescrito para uma finalidade diferente da originalmente autorizada. Embora essa prática seja comum e amplamente aceita na medicina, os planos de saúde frequentemente se apoiam nessa justificativa para recusar a cobertura, mesmo diante de prescrição médica expressa e necessidade comprovada. Isso gera um grave obstáculo para pacientes que dependem do tratamento.
Essa situação demonstra a importância de conhecer os direitos dos pacientes com câncer, especialmente quando os planos de saúde se recusam a fornecer tratamentos recomendados. A jurisprudência, inclusive, já pacificou o entendimento de que a negativa baseada no rol da ANS é abusiva quando a prescrição médica comprova a necessidade do medicamento.
A decisão judicial: proteção ao consumidor e respeito à vida
A paciente, diante da recusa da Prevent Senior, recorreu ao Judiciário para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao medicamento necessário para seu tratamento. No processo nº 1007095-65.2022.8.26.0011, em trâmite na 5ª Vara Cível de Pinheiros, a juíza Marina Balester Mello de Godoy reconheceu a ilegalidade da negativa. A magistrada destacou que, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais que colocam o beneficiário em desvantagem exagerada são nulas de pleno direito.
O entendimento judicial seguiu a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considera abusiva a recusa de custeio de medicamentos registrados pela ANVISA e indicados expressamente pelo médico, mesmo em uso off-label. Esse entendimento é especialmente relevante em casos de tratamento quimioterápico, onde a continuidade e a urgência do procedimento são essenciais para a recuperação do paciente.
Além disso, a decisão ressaltou que o fornecimento de medicamentos quimioterápicos, mesmo não previstos no rol da ANS, deve ser garantido para evitar o agravamento da condição do paciente. A cláusula que restringe o custeio nessas situações compromete a finalidade do plano de saúde e viola o equilíbrio contratual, sendo, portanto, nula de pleno direito.
Impactos das negativas de cobertura para os beneficiários
Casos como esse evidenciam os impactos graves que a negativa de cobertura pode causar aos pacientes. Além do sofrimento físico e emocional, a interrupção ou impossibilidade de iniciar o tratamento compromete significativamente a chance de recuperação e a qualidade de vida do paciente. A negativa administrativa, especialmente em situações de doenças graves como o câncer, coloca o beneficiário em uma posição de vulnerabilidade extrema.
Outro ponto relevante é a tentativa das operadoras de justificar a recusa com base no rol da ANS. Embora o rol seja utilizado como parâmetro mínimo para as coberturas obrigatórias, a jurisprudência tem reconhecido que ele não deve limitar os tratamentos necessários indicados por médicos. Isso é especialmente válido em casos de tratamentos off-label, onde o medicamento indicado é muitas vezes a única alternativa eficaz para o quadro clínico do paciente.
A decisão judicial reforçou ainda a relevância da liminar judicial em processos envolvendo negativas de cobertura. Através de decisões imediatas, como a proferida nesse caso, o tratamento é garantido em tempo hábil, assegurando que o paciente não tenha seu direito à saúde prejudicado.
A importância do advogado especializado em planos de saúde
Para enfrentar situações como essa, contar com o apoio de advogados especializados em planos de saúde pode ser fundamental. Profissionais capacitados na área garantem que os direitos dos beneficiários sejam respeitados e que decisões abusivas, como negativas de cobertura, sejam devidamente questionadas. Isso inclui situações em que o medicamento não consta no rol da ANS ou é utilizado de maneira off-label.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Além disso, o suporte jurídico é essencial para lidar com cláusulas abusivas e assegurar o fornecimento de tratamentos essenciais para doenças graves, como o câncer. Ao buscar apoio especializado, o beneficiário tem maiores chances de garantir a continuidade do tratamento e preservar sua qualidade de vida.
Conclusão: a decisão e seus reflexos na proteção ao consumidor
A decisão judicial que obrigou a Prevent Senior a custear o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) é mais um exemplo de como o Judiciário tem se posicionado em favor dos consumidores, garantindo o acesso aos tratamentos necessários e reforçando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A sentença reafirma que a saúde do beneficiário deve ser prioridade, e as cláusulas abusivas que restringem direitos essenciais não podem prevalecer.
Casos como esse mostram a importância de lutar pelos direitos dos pacientes, especialmente diante de negativas injustificadas. Buscar apoio jurídico especializado é, muitas vezes, o caminho mais eficaz para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento dos tratamentos indicados pelos médicos, preservando a vida e a dignidade dos beneficiários.
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Perguntas frequentes sobre Cabometyx (Cabozantinibe) e plano de saúde
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