Uma recente decisão judicial do Tribunal de Justiça de São Paulo trouxe alívio e esperança a uma paciente da Amil, diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão em estágio avançado.
O processo envolveu a operadora de saúde Amil, que havia se recusado a custear o medicamento Xalkori® (Crizotinibe), fundamental para o tratamento da doença.
Essa negativa, embora comum em casos de tratamentos caros ou complexos, gerou grande preocupação sobre os direitos dos consumidores frente a abusividades de planos de saúde, especialmente em situações críticas de saúde.
A paciente enfrentava um quadro de grande complexidade, com a doença já em estágio avançado e disseminado em órgãos vitais, como os linfonodos e a pleura.
Diante da necessidade de iniciar rapidamente o tratamento com medicamentos específicos e de eficácia comprovada, como o Xalkori® (Crizotinibe) e o Tepotinibe, ela foi surpreendida pela negativa da Amil, que alegou a ausência desses fármacos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o fato de serem utilizados em ambiente domiciliar.
Essa postura criou um entrave para a continuidade do tratamento, colocando em risco a saúde e a vida da paciente.
A negativa de Xalkori® (Crizotinibe) e os efeitos na saúde do paciente
A recusa de cobertura por parte da Amil não se baseou apenas em aspectos financeiros, mas também em interpretações restritivas do contrato e do rol da ANS. Esse rol é utilizado por muitos planos de saúde como justificativa para negar tratamentos considerados “fora do padrão” ou “experimentais”.
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
A paciente, que já lidava com os desafios físicos e emocionais impostos pela doença, teve que enfrentar ainda mais um obstáculo: a insegurança sobre a continuidade do tratamento e a angústia gerada pela demora na obtenção dos medicamentos necessários.
Essa situação destacou a importância de se combater práticas abusivas e de garantir que os beneficiários tenham acesso aos meios mais eficazes para preservar sua saúde, independentemente de interpretações contratuais restritivas.
A decisão judicial: um marco para os direitos dos consumidores
O Tribunal de Justiça de São Paulo foi categórico ao afirmar que a negativa da Amil configurava uma prática abusiva, violando direitos básicos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). A decisão judicial reafirmou que:
- O Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários contra práticas abusivas. Cláusulas contratuais que excluem tratamentos fundamentais para a saúde são consideradas nulas, pois comprometem a finalidade principal do contrato: a preservação da saúde do paciente.
- A escolha do tratamento cabe ao médico assistente. O tribunal enfatizou que somente os médicos, com base em critérios técnicos e científicos, estão aptos a determinar o tratamento mais adequado para cada caso, independentemente de ele constar ou não no rol da ANS. Essa questão é reforçada em ações envolvendo tratamentos off-label.
- Medicamentos como o Xalkori® (Crizotinibe), desde que registrados na Anvisa, devem ser custeados. A decisão pontuou que a destinação domiciliar do medicamento ou sua ausência no rol da ANS não são justificativas válidas para a negativa.
Essa interpretação jurídica segue a jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhece o natureza taxativa mitigada do Rol (ADI 7.265/STF) da ANS e a abusividade de cláusulas que restringem indevidamente o acesso a tratamentos prescritos.
O impacto financeiro e a reparação moral
Além de determinar o custeio integral dos medicamentos, a Justiça condenou a Amil ao ressarcimento de valores desembolsados pela paciente para a compra dos remédios. Foi imposto também o pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$10.000,00, justificada pelo sofrimento emocional causado pela negativa.
Segundo o tribunal, a conduta da operadora transcendeu o mero aborrecimento cotidiano, provocando angústia e colocando em risco a continuidade do tratamento. Esse tipo de situação não pode ser ignorado, já que compromete tanto a saúde física quanto o equilíbrio psicológico do paciente. Para pacientes que enfrentam dificuldades semelhantes, é essencial conhecer os direitos de quem luta contra o câncer nos planos de saúde.
Além disso, a decisão considerou que a negativa injustificada da cobertura configura, por si só, uma violação contratual grave. Essa postura reforça o entendimento de que danos morais podem ser presumidos (in re ipsa) em casos de negativa de cobertura em situações de urgência.
A importância da assessoria jurídica especializada
Casos como o julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo reforçam a importância de buscar orientação jurídica em situações de negativa de cobertura de tratamentos de saúde. Com o suporte adequado, pacientes podem garantir seus direitos e acessar tratamentos prescritos por seus médicos, mesmo quando enfrentam resistência das operadoras.
A contratação de um advogado especializado em plano de saúde é um passo recomendável para assegurar o cumprimento das garantias legais e o acesso ao tratamento adequado.
A atuação de advogados especializados em negativas de cobertura é crucial para reverter essas situações. Além disso, é fundamental entender que medicamentos e tratamentos podem ser custeados mesmo fora do rol da ANS, desde que devidamente registrados e prescritos.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Essa decisão também destaca os direitos de pacientes com câncer, que frequentemente enfrentam obstáculos para acessar terapias inovadoras.
Conclusão: um precedente importante na luta pelos direitos do paciente
O caso envolvendo o Xalkori® (Crizotinibe) e a Amil não apenas garantiu o tratamento de uma paciente em situação delicada, mas também reafirmou o entendimento jurídico de que planos de saúde devem atuar em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor e as determinações da Anvisa.
Decisões como essa representam um marco na luta por direitos dos consumidores, mostrando que práticas abusivas podem e devem ser combatidas judicialmente. Pacientes que enfrentam negativas de cobertura, especialmente em casos graves, devem buscar apoio jurídico para proteger sua saúde e dignidade.
Para mais informações sobre o que fazer em situações semelhantes, consulte conteúdos sobre liminares judiciais para tratamentos de saúde e os efeitos das decisões que garantem o acesso a medicamentos essenciais.
Este processo (nº 1001800-39.2021.8.26.0704), julgado em 22 de agosto de 2022 pela juíza Luciane Cristina Silva Tavares, reforça a responsabilidade das operadoras em fornecer tratamentos atualizados e eficazes, conforme prescrição médica. Apesar de ainda caber recurso, a decisão traz um importante precedente no combate às práticas abusivas das operadoras de saúde.
Saiba mais sobre medicamentos de alto custo
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
- Medicamentos de alto custo pelo plano de saúde: seus direitos
- advogado com atuação em medicamentos de alto custo
- Plano negou medicamento? 5 passos para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Negativa para Xalkori® (Crizotinibe) pela Prevent Senior leva paciente à Justiça
- A vitória de paciente em ação contra a Unimed pela cobertura de Xalkori® (Cri…
- Decisão judicial garante Xalkori® (Crizotinibe) após negativa da SulAmérica S…
- Câncer de pulmão: cobertura de Xalkori® (Crizotinibe) pelo plano de saúde
- Tepadina® (Tiotepa) e Unimed: Justiça garante reembolso do medicamento
Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Tratamento com Xalkori (Crizotinibe) e plano de saúde
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
