A luta de uma paciente pela obtenção de seu tratamento adequado trouxe à tona mais um caso de negativa de cobertura de medicamento essencial por parte de um plano de saúde. Prevent Senior, conhecida operadora de saúde, foi condenada a fornecer o medicamento Tepmetko® (Tepotinibe) após uma decisão judicial que reconheceu a urgência e a necessidade do tratamento.
A sentença, além de reiterar a responsabilidade dos planos de saúde, demonstra a importância de buscar orientação jurídica especializada diante de negativas abusivas.
Uma paciente, diagnosticada com neoplasia maligna de pulmão, necessitava urgentemente do medicamento Tepmetko® (Tepotinibe), conforme prescrição médica, devido à rápida progressão da doença e à falta de resposta a tratamentos convencionais.
No entanto, a Prevent Senior postergou a análise da solicitação por 10 dias úteis, um prazo inadequado considerando o estado crítico da paciente. Tal demora, na prática, configurou-se como uma recusa, gerando grande angústia e sofrimento para a segurada.
Diante da negativa implícita, a paciente tentou, por diversas vezes, resolver a questão diretamente com a operadora. Foram feitas tentativas de contato, e a equipe médica reforçou a urgência da situação. Infelizmente, as respostas foram insuficientes e não atenderam à necessidade de tratamento imediato.
Batalha judicial pela cobertura do Tepmetko® (Tepotinibe)
Com a saúde em risco e sem outra alternativa viável, a paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A orientação jurídica foi fundamental para o próximo passo: o acionamento da Justiça para garantir o direito ao tratamento necessário. A busca por um especialista nesse tipo de demanda fez toda a diferença na obtenção do resultado favorável.
Ao ingressar com a ação, a paciente solicitou a concessão de tutela de urgência para que o medicamento Tepmetko® (Tepotinibe) fosse fornecido imediatamente. A urgência foi fundamentada com base em relatórios médicos detalhados, que destacaram o risco de perda da “janela terapêutica” e até mesmo de morte, caso o tratamento fosse adiado.
Em sua defesa, a Prevent Senior argumentou que não houve uma negativa formal de cobertura e que a paciente não aguardou o prazo necessário para análise da solicitação. Alegou, ainda, que o tratamento solicitado poderia ser considerado experimental ou não coberto pelo rol da ANS, buscando, assim, a improcedência do pedido e o arquivamento do processo.
O julgamento do Tribunal
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao avaliar o caso, reconheceu a procedência do pedido da paciente. A decisão foi embasada no entendimento de que, em situações de urgência, como a da paciente, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer o tratamento indicado pelo médico, independentemente de sua inclusão no rol da ANS. A corte considerou que a postergação da análise da solicitação configurou uma recusa tácita, abusiva e prejudicial à saúde da paciente.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A sentença foi clara: a Prevent Senior foi condenada a fornecer o medicamento Tepmetko® (Tepotinibe) de forma contínua durante todo o tratamento, até a alta médica definitiva. A decisão baseou-se também em súmulas do Tribunal de Justiça, que reforçam o direito do paciente de ter acesso ao tratamento prescrito pelo seu médico, sem limitações impostas pelo plano de saúde.
Essa decisão destaca a importância da intervenção jurídica em situações onde a saúde do paciente é colocada em risco por práticas abusivas dos planos de saúde. A sentença reafirma que a negativa de cobertura, especialmente em casos de emergência, é inaceitável e pode ser revertida através da Justiça. Para a paciente, a justiça foi feita, garantindo o acesso ao tratamento que pode salvar sua vida.
Principais informações sobre o processo judicial
Em 4 de outubro de 2023, a 4ª Vara Cível do Foro Regional VIII – Tatuapé, em São Paulo, julgou procedente a ação movida pela paciente contra a Prevent Senior (Processo nº 1010032-23.2023.8.26.0008), condenando a operadora a fornecer o medicamento Tepmetko® (Tepotinibe). A decisão foi proferida pelo Juiz de Direito Rubens Pedreiro Lopes e ainda cabe recurso para os tribunais superiores.
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