A luta por direitos no âmbito da saúde suplementar muitas vezes se torna uma batalha judicial, especialmente quando a cobertura de medicamentos essenciais é negada por planos de saúde. Recentemente, um paciente enfrentou essa situação ao buscar o fornecimento do medicamento Brukinsa® (Zanubrutinibe), prescrito para tratar Macroglobulinemia de Waldenstrom, uma doença hematológica rara. A operadora Amil, no entanto, se recusou a cobrir o tratamento, alegando que o medicamento não fazia parte do rol da ANS e que faltavam evidências de sua eficácia.
Essa negativa colocou o paciente em uma situação delicada, pois ele dependia desse tratamento específico para o controle de sua condição. Mesmo com a recomendação médica clara e a urgência do caso, a operadora insistiu em não fornecer o medicamento. A situação foi agravada pelo fato de que o medicamento Brukinsa® (Zanubrutinibe) já possuía registro na Anvisa, o que garante sua regularidade para uso no Brasil, além de constar em estudos que comprovam sua eficácia para o tratamento da doença.
Tentativas frustradas de negociação
Diante da negativa de cobertura da Amil, o paciente e sua família tentaram, sem sucesso, resolver a questão diretamente com a operadora de saúde. Foram inúmeras as tentativas de contato e pedidos de reconsideração, baseados em laudos médicos e na necessidade urgente do tratamento. A Amil, no entanto, manteve sua posição, amparando-se em argumentos burocráticos e na alegação de que o medicamento não estava padronizado pelo rol da ANS.
Essas justificativas da operadora ignoram o fato de que a ANS lista tratamentos de forma exemplificativa, e não exaustiva. Assim, tratamentos que não constam no rol, mas possuem eficácia comprovada e registro nos órgãos competentes, como o caso do Brukinsa® (Zanubrutinibe), podem e devem ser cobertos, especialmente quando há prescrição médica e a saúde do paciente está em jogo.
A busca por um advogado especializado
Diante da postura inflexível da Amil, a única alternativa que restou ao paciente foi procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Esse tipo de situação, infelizmente, é mais comum do que se imagina, e contar com a orientação de um profissional qualificado é essencial para garantir os direitos previstos na legislação brasileira. A negativa de cobertura de medicamentos pode gerar danos irreparáveis à saúde do paciente, além de configurar uma conduta abusiva por parte das operadoras de saúde.
Ao buscar ajuda jurídica, o paciente foi orientado a ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento prescrito. Esse tipo de ação é amparado tanto pela Constituição Federal, que assegura o direito à saúde, quanto pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege os consumidores contra práticas abusivas de fornecedores de serviços, incluindo os planos de saúde.
O processo judicial e a defesa da Amil
A ação judicial foi ajuizada com um pedido de tutela de urgência, dada a gravidade do estado de saúde do paciente e a necessidade imediata do medicamento. A Amil, em sua defesa, reiterou os mesmos argumentos apresentados anteriormente: que o medicamento Brukinsa® (Zanubrutinibe) não estava listado no rol da ANS e que não havia comprovação suficiente de sua eficácia.
No entanto, o tribunal reconheceu a abusividade na negativa de cobertura. O argumento da Amil de que o rol da ANS era taxativo foi prontamente refutado, com base em jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já decidiu que, em casos excepcionais, o rol da ANS não pode ser usado como justificativa para negar tratamento.
A decisão judicial
Ao avaliar o caso, o tribunal destacou que a saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, e que o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o tratamento indicado pelo médico assistente, sobretudo quando este é vital para o bem-estar do paciente. A recusa em fornecer o medicamento, registrado na Anvisa e amplamente recomendado por especialistas, foi considerada abusiva e ilegal.
O juiz responsável pelo caso decidiu em favor do paciente, condenando a Amil a fornecer o Brukinsa® (Zanubrutinibe) nas doses e períodos prescritos pelo médico. Além disso, ficou estabelecida uma multa diária em caso de descumprimento da ordem judicial, garantindo que o paciente receba o tratamento sem mais delongas.
Importância da atuação especializada
Esse caso é um exemplo claro de como a negativa de cobertura por parte de planos de saúde pode prejudicar gravemente os pacientes, e de como a atuação de um advogado com atuação em saúde pode fazer a diferença. Os consumidores devem estar cientes de seus direitos e, diante de uma negativa de cobertura, devem buscar orientação jurídica imediatamente para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento necessário.
Além disso, é importante ressaltar que, mesmo que o medicamento ou tratamento não conste no rol da ANS, há espaço para questionamento judicial, especialmente quando há risco à vida e à saúde do paciente. Como foi decidido neste caso, a Justiça reconhece a prescrição médica como prioridade em relação às diretrizes padronizadas pelas operadoras.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
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Perguntas frequentes sobre Decisão obriga Amil a cobrir medicamento Brukinsa (Zanubrutinibe) e plano de saúde
Informações sobre o caso
A sentença foi proferida pela 9ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro, no dia 27 de outubro de 2023, no processo nº 1045475-53.2023.8.26.0002, pelo juiz Adilson Araki Ribeiro. A decisão é uma sentença de mérito, que ainda está sujeita a recurso, tanto pela Amil quanto pelo paciente.
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