O tratamento adequado pode ser a diferença entre a recuperação e o agravamento de um quadro clínico, especialmente em situações de saúde mental. No entanto, muitos consumidores de planos de saúde enfrentam obstáculos desnecessários quando necessitam de cobertura para tratamentos inovadores.
Foi o caso de um paciente que, ao necessitar do medicamento Spravato® (Escetamina) para tratar depressão resistente, teve a cobertura negada pela Prevent Senior.
O paciente, diagnosticado com depressão resistente ao tratamento, necessitava urgentemente da administração de Spravato® (Escetamina), um medicamento prescrito por seu médico para lidar com episódios graves da doença, incluindo ideação suicida.
O tratamento com esse fármaco foi indicado devido à sua eficácia comprovada em casos onde outros medicamentos tradicionais não apresentaram os resultados esperados. No entanto, a operadora de saúde, Prevent Senior, negou a cobertura com a justificativa de que o medicamento não estava listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa negativa ignorou a gravidade da situação do paciente, que se encontrava em um estado de saúde crítico. A operadora se recusou a cobrir o custo do medicamento vital, colocando o beneficiário em risco significativo, dado o avanço de sua condição e a indicação médica urgente.
Como de costume, antes de buscar uma solução judicial, o paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora de saúde. Entrou em contato com a Prevent Senior, buscando a autorização para o tratamento necessário, fundamentado na recomendação médica.
No entanto, a resposta foi a mesma: a empresa se recusou a fornecer o medicamento por não estar no rol da ANS, desconsiderando que a ANS publica uma lista mínima de procedimentos e que, em muitos casos, tratamentos inovadores e essenciais ainda não são incluídos nessa listagem.
Frustrado com a negativa e com sua saúde em risco, o paciente não teve outra escolha a não ser buscar apoio legal para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao medicamento prescrito.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Ação judicial contra a Prevent Senior para a cobertura de Spravato® (Escetamina)
Diante dessa recusa e ciente da urgência do tratamento, o paciente decidiu procurar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Esse profissional, experiente em lidar com casos de negativa de cobertura, analisou detalhadamente a situação e orientou o paciente sobre as chances de sucesso em uma ação judicial, dado que a recomendação médica era clara e o tratamento absolutamente necessário para a preservação da sua saúde e, possivelmente, da sua vida.
Em posse da documentação médica e de todas as negativas formais fornecidas pela Prevent Senior, o advogado ingressou com uma ação judicial. O pedido principal era a obrigação de fazer, exigindo que a operadora de saúde fornecesse o medicamento Spravato® (Escetamina), conforme prescrito pelo médico.
No processo, a Prevent Senior se defendeu argumentando que a negativa de cobertura não foi arbitrária, e sim baseada na regulamentação vigente da ANS. Afirmou que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios e, por isso, não poderia arcar com o custo do tratamento.
Decisão favorável: justiça garante o direito ao tratamento
O juiz responsável pelo caso, ao analisar os fatos, entendeu que a negativa da operadora de saúde era abusiva. Ele ressaltou que o rol da ANS, ao contrário do que argumenta a defesa, não deve ser considerado taxativo, ou seja, não deve limitar o acesso do paciente a tratamentos modernos e eficazes recomendados por médicos especialistas.
Além disso, o magistrado destacou que o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, pois essa decisão cabe exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o paciente. A Justiça considerou que, ao negar o tratamento com Spravato® (Escetamina), a Prevent Senior colocou a vida e a saúde do paciente em risco, infringindo princípios básicos de boa-fé e proteção ao consumidor.
Com base nisso, o tribunal determinou que a operadora de saúde fornecesse o medicamento imediatamente. Além da cobertura do tratamento, o juiz concedeu uma indenização por danos morais no valor de R$8.000,00, levando em conta o sofrimento emocional causado pela negativa indevida e o agravamento da aflição psicológica do paciente.
Essa decisão representa um marco importante, não apenas para o paciente, mas para todos os consumidores que enfrentam negativas de cobertura de tratamentos inovadores. O tribunal deixou claro que a inclusão ou não de um medicamento no rol da ANS não pode ser utilizada como justificativa única para negar tratamentos essenciais, especialmente quando há recomendação médica explícita.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Planos de saúde, como a Prevent Senior, precisam se adequar às necessidades individuais dos seus beneficiários, respeitando a prescrição médica e garantindo o acesso a tratamentos eficazes. A conduta contrária, como visto neste caso, pode não apenas causar danos à saúde do paciente, mas também resultar em penalizações financeiras e judiciais.
A luta por acesso a tratamentos adequados é uma realidade enfrentada por muitos usuários de planos de saúde. No caso em questão, a Justiça atuou em defesa do direito à vida e à saúde, reafirmando a importância do respeito à indicação médica e impondo a responsabilidade à Prevent Senior pela recusa indevida do medicamento Spravato® (Escetamina).
No entanto, é importante destacar que a sentença está sujeita a recurso por parte da operadora de saúde. Ainda assim, o resultado inicial sinaliza uma tendência de proteção ao consumidor, especialmente em questões que envolvem a saúde mental, uma área frequentemente negligenciada pelos planos de saúde.
Principais informações sobre o caso
O caso foi julgado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o processo nº 1033717-14.2022.8.26.0002, na 11ª Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro, em 06 de agosto de 2022, pelo Juiz Dr. Ricardo Hoffmann. A decisão é uma sentença de primeira instância e ainda cabe recurso.
Perguntas frequentes sobre Decisão judicial favorável garante cobertura de Spravato (Escetamina) e plano de saúde
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