A 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou, por unanimidade, o recurso da Sul América Companhia de Seguro Saúde e manteve a condenação ao reembolso das despesas com fisioterapia neurológica em regime domiciliar e consultas médicas.
A beneficiária do plano é portadora de encefalite autoimune com grave comprometimento neurológico e severa restrição de mobilidade — condição que tornava inviável o deslocamento até clínicas da rede credenciada.
O acórdão foi proferido em 22 de abril de 2026, sob relatoria do Desembargador Cesar Mecchi Morales.
Detalhes do caso e argumentos das partes
A beneficiária do plano ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com reembolso de despesas médicas perante a 33ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo.
O pedido envolvia o ressarcimento de exames realizados na rede credenciada, além de consultas e sessões de fisioterapia neurológica realizadas em domicílio.
A indicação domiciliar foi expressamente prescrita pelo médico assistente, conforme relatório acostado aos autos, em razão da impossibilidade prática de locomoção da paciente.
O tratamento foi considerado essencial para a reabilitação neurológica e para evitar o agravamento do quadro clínico.
A Sul América recorreu sustentando: a taxatividade do rol da ANS; a existência de cláusula contratual expressa de exclusão do atendimento domiciliar (home care); a distinção técnica entre assistência domiciliar e internação domiciliar; e a necessidade de preservar o mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Em primeiro grau, a ação foi julgada parcialmente procedente: a operadora foi condenada ao reembolso integral dos exames realizados na rede credenciada e ao reembolso parcial — dentro dos limites contratuais — das despesas com fisioterapia domiciliar e consultas médicas.
Custas e honorários advocatícios foram fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Decisão judicial e fundamentos
O Desembargador Cesar Mecchi Morales ratificou integralmente a sentença de primeiro grau.
O acórdão destacou que a operadora não produziu qualquer prova técnica para afastar a indicação médica ou demonstrar que o tratamento poderia ser realizado, com igual eficácia, em ambiente ambulatorial na rede credenciada.
O fundamento central foi a Lei nº 14.454/2022, que consagrou a chamada “taxatividade mitigada” do rol da ANS — ou seja, o plano pode ser obrigado a cobrir procedimentos não listados pela ANS desde que haja comprovação científica de eficácia e plano terapêutico idôneo.
A fisioterapia neurológica é prática consolidada na medicina, e o regime domiciliar decorreu exclusivamente da limitação funcional da paciente, não de conveniência pessoal.
O acórdão também aplicou o art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a abusividade da recusa: cláusulas contratuais de exclusão não podem esvaziar a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a proteção da saúde do beneficiário.
O ônus de provar a existência de alternativa terapêutica adequada era da operadora, e ela não o cumpriu.
Quanto ao argumento de mutualismo e equilíbrio financeiro, o tribunal considerou que os fundamentos apresentados pela Sul América eram genéricos e desacompanhados de prova concreta de impacto sistêmico.
Por fim, os honorários advocatícios foram majorados para 12% sobre o valor atualizado da condenação, em razão do trabalho adicional na fase recursal.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
Esta decisão reforça um entendimento consolidado nos tribunais: quando há indicação médica expressa e fundamentada para tratamento domiciliar, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva — ainda que exista cláusula contratual de exclusão.
O ponto-chave é demonstrar que o regime domiciliar é clinicamente necessário, e não uma opção de conforto. Saiba mais sobre seus direitos à saúde em nosso portal.
A Lei nº 14.454/2022 é um instrumento importante nesse contexto: ela permite que tratamentos não previstos no rol da ANS sejam exigidos judicialmente, desde que respaldados por evidências científicas e prescrição médica adequada.
Consumidores que enfrentam negativas semelhantes podem consultar outras decisões favoráveis em diversas áreas para entender como o Judiciário tem se posicionado.
Vale lembrar que cada caso possui suas particularidades. A documentação médica detalhada — relatórios, laudos e plano terapêutico — é determinante para embasar pedidos de reembolso ou cobertura de tratamentos negados pelo plano.
Perguntas frequentes
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) — 33ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo (1ª instância)
- Magistrado(a) / Relator(a): Desembargador Cesar Mecchi Morales (Relator); Desembargadora Débora Brandão (Presidente); Desembargadores Costa Netto e Ramon Mateo Júnior
- Nº do processo: 1016724-82.2025.8.26.0100
- Data da decisão: 22/04/2026
- Valor da condenação: Não especificado no acórdão (reembolso limitado aos parâmetros contratuais + honorários majorados a 12% sobre o valor atualizado da condenação)
- Possibilidade de recurso: Trata-se de acórdão; cabem Recurso Especial ao STJ ou Recurso Extraordinário ao STF, se houver violação a lei federal ou à Constituição Federal, respectivamente.
