Conheça os direitos dos beneficiários de planos de saúde diante das principais situações abusivas criadas pelas operadoras de saúde e o que pode ser feito para resolvê-las.

Na última quarta-feira (03/06), a Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúdes, completou 22 anos. Em suma, sua promulgação promoveu a organização do setor de saúde, trazendo mudanças que contribuíram para a qualidade do serviços prestados pelas operadoras.

As principais mudanças foram a criação de critérios de controle para reajustes de mensalidades, proibição da rescisão unilateral dos contratos e de limites quanto à internação e tratamento dos beneficiários.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde ajustou as modalidades dos planos e suas coberturas, sendo responsável pela autorização de funcionamento das operadoras. Dessa forma, é garantido ao beneficiário que as condições previstas em contrato sejam respeitadas.

De outro lado, também é previsto que a infração a essas cláusulas pode ser contestada pelo beneficiário que se sentir prejudicado. Assim, é possível reverter negativas de coberturas e, em alguns casos específicos, receber compensação pelo dano sofrido por meio de indenização por danos morais.

Principais situações em que há quebra dos direitos do consumidor e da Lei dos Planos de Saúde

• Negativa de cobertura de tratamento e/ou custeio de medicamento

A negativa de cobertura de tratamentos como home care, quimioterapias, algumas cirurgias e exames mais complexos é uma prática recorrente, assim como a recusa de custeio de medicamentos de alto custo.

Essas recusas se dão sob o argumento de que os tratamentos não estão previstos no rol da ANS ou ainda estão em fase experimental. Nesse caso, é comum que a operadora de saúde faça a recomendação de tratamentos alternativos.

No entanto, havendo indicação médica, é direito do beneficiário receber o tratamento que lhe foi prescrito, não cabendo à operadora interferir na decisão do profissional de saúde.

Ainda que não estejam previstos no rol da ANS, a maioria das decisões judiciais recentes é no sentido de ser um dever da operadora de saúde assegurar os tratamentos integralmente.

• Limitação do período internação

Segundo a Súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual do plano que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

Dessa forma, fica garantido ao beneficiário do plano de saúde o direito de permanecer sob internação, durante período determinado pela recomendação do profissional de saúde.

Sendo assim, a operadora do plano não pode impor um prazo limite para essa internação. 

• Reajustes abusivos de mensalidade

Os reajustes das mensalidades dos planos de saúde vêm sendo discutidos nos tribunais e é observado que, em alguns casos, os contratos apresentam cláusulas que podem ser consideradas abusivas.

Os principais casos em que ocorre abusividade no aumento dos preços das mensalidades dos planos de saúde são reajustes em caso de mudança de faixa etária e reajustes por sinistralidade.

Nesse sentido, é recomendável que o usuário consulte advogado especialista para ter assegurados seus direitos. O reajuste de mensalidade deve ocorrer de acordo com as normas da ANS, Código de Defesa do Consumidor e Lei dos Planos de Saúde.

• Exigências de prazos extensivos e recontagem de carência

De acordo com a lei, os planos de saúde podem colocar uma carência de 24 horas casos de emergência ou urgência; de 10 meses para partos a partir da 38ª semana de gestação (havendo exceção para prematuros); de 6 meses para consultas, exames, internações e cirurgias; e de 24 meses para doenças e lesões preexistentes.

Havendo exigência de período maior que o determinado, o beneficiário deve contestar a determinação. Essa prática pode ser considerada abusiva e justifica a entrada com ação judicial.

Além disso, é considerada abusiva a imposição de recontagem da carência nos casos em que há atraso nas mensalidades.

O entendimento em recurso especial no STJ diz  é “indevida a cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo de carência, equivalente ao período em que o consumidor restou inadimplente, para o restabelecimento do atendimento”. (STJ – REsp: 285618 SP 2000/0112252-5).

O que fazer diante de prática abusiva pela operadora de plano de saúde?

De acordo com os artigos 6º e 196º da Constituição, o direito à saúde deve ser garantido à todos por meio de políticas sociais e econômicas, sendo dever do Estado. No entanto, é comum que as pessoas optem por um plano de saúde particular.

Nesse caso, os direitos do beneficiário são previstos por agências reguladoras, como no caso da ANS. Além disso, o funcionamento das operadoras deve estar de acordo com a Lei dos Planos de Saúde e com o Código de Defesa do Consumidor.

A relação entre plano de saúde e beneficiário é uma relação consumerista e suas falhas ferem os direitos do consumidor. Por isso, é importante que o paciente esteja familiarizado com seus direitos para contestar situações de abusividade.

O consumidor que sofrer com conduta abusiva pelo plano de saúde deve buscar seus direitos. Para isso, é recomendável buscar esclarecimento com advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com ação na Justiça.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.