Um caso recente destaca a importância de contar com um advogado especializado em direito à saúde quando o plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos essenciais. O paciente, diagnosticado com neurofibromatose, enfrentou uma grave complicação em sua saúde.
Diante do quadro progressivo, o médico responsável indicou o uso contínuo de Koselugo® (Selumetinibe), um medicamento necessário para minimizar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do enfermo.
Contudo, a Omint Saúde recusou o fornecimento do tratamento, alegando que a medicação não fazia parte do contrato nem do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Negativa de cobertura e tentativas frustradas de resolução com a Omint Saúde
Inicialmente, o paciente procurou a operadora para obter a autorização do tratamento indicado, mas a Omint Saúde negou a solicitação. A justificativa da operadora foi que o Koselugo® (Selumetinibe) não estava no rol da ANS e que a cobertura do tratamento não era obrigatória, considerando também o alto custo do medicamento. Além disso, a operadora alegou que o tratamento domiciliar estaria expressamente excluído do contrato, criando um obstáculo extra para o paciente e sua família.
A busca por um advogado especialista e o recurso à Justiça
Após tentativas infrutíferas de resolver a questão diretamente com a operadora, o paciente optou por buscar orientação jurídica especializada. Foi então que, com o auxílio de um advogado com atuação em ação contra plano de saúde, ele recorreu ao Judiciário para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento prescrito. A ação foi fundamentada no direito à saúde e na boa-fé objetiva que deve reger a relação entre consumidor e fornecedor, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Contestação da Omint Saúde e os argumentos da operadora de saúde
Na fase de contestação, a Omint Saúde reiterou que o medicamento Koselugo® não está no rol da ANS e que o tratamento não possuía cobertura contratual, especialmente por ser de uso domiciliar e, segundo a empresa, fora do escopo dos serviços oferecidos no contrato. A operadora sustentou também que a exclusão da cobertura para tratamentos fora do rol da ANS seria respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei 9.656/98.
Decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo: saúde e dignidade são prioritárias
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou procedente o pedido do paciente, determinando que a Omint Saúde cubra integralmente o tratamento com Koselugo® (Selumetinibe), considerando que a negativa é abusiva. O entendimento do Tribunal destacou que o Koselugo® é um medicamento antineoplásico essencial ao tratamento da neurofibromatose do paciente e que, embora possa ser administrado em casa, o acompanhamento médico é imprescindível, dado o impacto do tratamento na saúde do paciente.
O Tribunal lembrou ainda que o direito à saúde é fundamental e assegurado pela Constituição Federal, e não pode ser reduzido a uma mera mercadoria sujeita a restrições contratuais abusivas. A decisão também baseou-se na jurisprudência sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde de fornecer medicamentos prescritos, mesmo quando não incluídos no rol da ANS, desde que não exista alternativa eficaz coberta.
Base legal aplicada
A Lei 9.656/98 regula os planos de saúde no Brasil. Em 2013, a Lei 12.880/2013 a alterou para incluir expressamente os medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar entre os tratamentos de cobertura obrigatória — categoria em que o Koselugo® (selumetinibe) se enquadra.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e fixou o entendimento de que o Rol da ANS é taxativo, com exceções, desde que cumpridos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica já listada no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. O Tema 990 do STJ também consolidou a obrigação de cobertura quando o medicamento tem registro na Anvisa, mesmo em uso fora da bula, desde que respaldado por evidência clínica.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
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Perguntas frequentes sobre Vitória judicial e plano de saúde
Importância do apoio jurídico em ações contra negativas de cobertura
Esse caso reforça a relevância de buscar o auxílio de um advogado especializado em saúde ao enfrentar uma negativa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde. A intervenção jurídica mostrou-se fundamental para assegurar o direito ao tratamento, preservando a saúde e a dignidade do paciente.
Em resumo, a sentença judicial garantiu o direito do paciente ao tratamento prescrito e condenou a Omint Saúde a arcar com os custos do medicamento. A decisão foi emitida pela 5ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, em São Paulo, no processo nº 1007654-22.2022.8.26.0011, e ainda cabe recurso.
Para mais informações sobre os direitos do paciente e como recorrer contra negativas de cobertura, consulte nossos artigos sobre liminares para tratamentos de saúde, medicamentos fora do rol da ANS e sobre tratamentos off-label.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
