Quando o plano de saúde nega cobertura para um tratamento essencial, as consequências podem ser devastadoras, especialmente quando o paciente é uma criança. Esse foi o caso de uma família que precisou recorrer à Justiça após a Bradesco Saúde negar o custeio do medicamento Koselugo® (Selumetinibe), prescrito para tratar neurofibromatose tipo 1 (NF1) em seu filho, uma criança de apenas quatro anos. A decisão favorável trouxe alívio à família, mas revelou a luta que muitos enfrentam ao lidar com negativas de cobertura por parte dos planos de saúde.
A negativa de cobertura do medicamento Koselugo® (Selumetinibe)
A criança foi diagnosticada com neurofibromatose tipo 1, uma doença genética rara que causa tumores nos nervos. Com a progressão da condição e a ineficácia de tratamentos anteriores, o médico oncologista indicou o uso do medicamento Koselugo® (Selumetinibe). Esse fármaco, aprovado pela ANVISA, é crucial para o controle dos tumores e para a qualidade de vida do paciente. No entanto, ao buscar a autorização junto ao Bradesco Saúde, a família foi surpreendida pela negativa de cobertura sob o argumento de que o medicamento não estava incluído no rol da ANS.
A recusa não considerou o fato de que o tratamento estava devidamente prescrito e era a única alternativa viável para estabilizar a saúde da criança, um erro que gerou grande desgaste emocional e prejudicou o início do tratamento.
Tentativas frustradas de resolver o impasse diretamente com a operadora
A família tentou de todas as formas resolver a questão administrativamente com o plano de saúde. Alegando que o Koselugo® (Selumetinibe) não constava no rol de medicamentos obrigatórios da ANS, a operadora recusou, mais de uma vez, a cobertura. Bradesco Saúde se manteve inflexível, ainda que o medicamento fosse reconhecido internacionalmente e essencial para o tratamento.
Essas tentativas frustradas agravaram o sofrimento da família, que buscava uma solução rápida para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento da criança, cujo estado de saúde exigia cuidados urgentes.
A busca por um advogado especializado em ação contra plano de saúde
Diante da recusa persistente, o pai da criança decidiu procurar auxílio jurídico. Sabendo da complexidade das ações contra planos de saúde, ele buscou a orientação de um advogado especializado em direito à saúde, que logo constatou a abusividade da negativa.
Ao avaliar o caso, o advogado ressaltou que a neurofibromatose tipo 1 é uma condição séria e que o medicamento Koselugo® (Selumetinibe) tem eficácia comprovada em casos pediátricos. Com base nessas informações, foi ajuizada uma ação judicial para buscar o direito ao tratamento.
Ação judicial e contestação da operadora
Com o ingresso da ação, foi solicitada a concessão de tutela de urgência para que o medicamento fosse imediatamente fornecido pela operadora. O juiz responsável prontamente concedeu a liminar, obrigando o plano a custear o Koselugo® (Selumetinibe) no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. Esse foi um passo decisivo para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento imediato da criança.
Em sua defesa, a Bradesco Saúde argumentou que o medicamento não estava previsto no rol de procedimentos da ANS, sendo, portanto, uma escolha “experimental”. A operadora insistiu que não havia obrigação contratual de fornecer tratamentos fora do rol, uma justificativa amplamente usada pelas operadoras de saúde para negar tratamentos off-label vitais.
O julgamento e a condenação do plano de saúde
A decisão final do Tribunal foi clara ao condenar a Bradesco Saúde por sua conduta abusiva. O juiz entendeu que, ao recusar a cobertura do medicamento Koselugo® (Selumetinibe), mesmo com indicação médica expressa e respaldada por evidências científicas, a operadora violou o Código de Defesa do Consumidor.
O Tribunal destacou que o Koselugo® (Selumetinibe) é um medicamento aprovado pela ANVISA e, embora não esteja incluído no rol da ANS, sua eficácia no tratamento da neurofibromatose tipo 1 em pacientes pediátricos é inegável. Portanto, a negativa do plano de saúde retirou da criança a chance de um tratamento adequado e rápido, comprometendo diretamente sua qualidade de vida.
Dessa forma, o juiz confirmou a obrigação do Bradesco Saúde em custear integralmente o tratamento com Koselugo® (Selumetinibe). A operadora foi condenada a arcar com todos os custos do medicamento, reafirmando o direito do consumidor de receber o tratamento indicado por seu médico, independentemente da burocracia imposta pelo rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O impacto da decisão para a família
Com o julgamento favorável, a criança finalmente pôde iniciar o tratamento adequado. A família, que já havia enfrentado enormes dificuldades emocionais e financeiras, sentiu o alívio de ver seu filho receber o tratamento necessário.
Este caso reforça a importância de contar com advogados especializados em ações contra planos de saúde para assegurar o cumprimento dos direitos do consumidor, especialmente em situações delicadas, como a saúde de uma criança. Quando o plano de saúde falha em sua responsabilidade, buscar a Justiça torna-se a única alternativa viável.
Base legal aplicada
A Lei 9.656/98 regula os planos de saúde no Brasil. Em 2013, a Lei 12.880/2013 a alterou para incluir expressamente os medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar entre os tratamentos de cobertura obrigatória — categoria em que o Koselugo® (selumetinibe) se enquadra.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e fixou o entendimento de que o Rol da ANS é taxativo, com exceções, desde que cumpridos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica já listada no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. O Tema 990 do STJ também consolidou a obrigação de cobertura quando o medicamento tem registro na Anvisa, mesmo em uso fora da bula, desde que respaldado por evidência clínica.
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Perguntas frequentes sobre Bradesco Saúde deve custear tratamento com Koselugo (Selumetinibe) e plano de saúde
Conclusão do caso
Essa decisão marca uma importante vitória na luta pelo direito à saúde e à dignidade. Julgado em março de 2024, na 7ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, processo nº 1001700-57.2021.8.26.0228, o caso ainda está sujeito a recurso. No entanto, a sentença de custeio integral do medicamento pela Bradesco Saúde é um passo decisivo para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento.
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