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Vitória judicial: negativa para Koselugo® pela Omint Saúde é revertida em favor do paciente

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Omint Saúde nega Koselugo® para tratamento de doença grave.
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Redação

novembro 12, 2024

Um caso recente destaca a importância de contar com um advogado especializado em direito à saúde quando o plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos essenciais. O paciente, diagnosticado com neurofibromatose, enfrentou uma grave complicação em sua saúde.

Diante do quadro progressivo, o médico responsável indicou o uso contínuo de Koselugo® (Selumetinibe), um medicamento necessário para minimizar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do enfermo.

Contudo, a Omint Saúde recusou o fornecimento do tratamento, alegando que a medicação não fazia parte do contrato nem do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS)​.

Negativa de cobertura e tentativas frustradas de resolução com a Omint Saúde

Inicialmente, o paciente procurou a operadora para obter a autorização do tratamento indicado, mas a Omint Saúde negou a solicitação. A justificativa da operadora foi que o Koselugo® (Selumetinibe) não estava no rol da ANS e que a cobertura do tratamento não era obrigatória, considerando também o alto custo do medicamento. Além disso, a operadora alegou que o tratamento domiciliar estaria expressamente excluído do contrato, criando um obstáculo extra para o paciente e sua família​.

A busca por um advogado especialista e o recurso à Justiça

Após tentativas infrutíferas de resolver a questão diretamente com a operadora, o paciente optou por buscar orientação jurídica especializada. Foi então que, com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, ele recorreu ao Judiciário para garantir o acesso ao tratamento prescrito. A ação foi fundamentada no direito à saúde e na boa-fé objetiva que deve reger a relação entre consumidor e fornecedor, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Contestação da Omint Saúde e os argumentos da operadora de saúde

Na fase de contestação, a Omint Saúde reiterou que o medicamento Koselugo® não está no rol da ANS e que o tratamento não possuía cobertura contratual, especialmente por ser de uso domiciliar e, segundo a empresa, fora do escopo dos serviços oferecidos no contrato. A operadora sustentou também que a exclusão da cobertura para tratamentos fora do rol da ANS seria respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei 9.656/98​.

Decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo: saúde e dignidade são prioritárias

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou procedente o pedido do paciente, determinando que a Omint Saúde cubra integralmente o tratamento com Koselugo® (Selumetinibe), considerando que a negativa é abusiva. O entendimento do Tribunal destacou que o Koselugo® é um medicamento antineoplásico essencial ao tratamento da neurofibromatose do paciente e que, embora possa ser administrado em casa, o acompanhamento médico é imprescindível, dado o impacto do tratamento na saúde do paciente​.

O Tribunal lembrou ainda que o direito à saúde é fundamental e assegurado pela Constituição Federal, e não pode ser reduzido a uma mera mercadoria sujeita a restrições contratuais abusivas. A decisão também baseou-se na jurisprudência sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde de fornecer medicamentos prescritos, mesmo quando não incluídos no rol da ANS, desde que não exista alternativa eficaz coberta​.

Importância do apoio jurídico em ações contra negativas de cobertura

Esse caso reforça a relevância de buscar o auxílio de um advogado especializado em saúde ao enfrentar uma negativa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde. A intervenção jurídica mostrou-se fundamental para assegurar o direito ao tratamento, preservando a saúde e a dignidade do paciente.

Em resumo, a sentença judicial garantiu o direito do paciente ao tratamento prescrito e condenou a Omint Saúde a arcar com os custos do medicamento. A decisão foi emitida pela 5ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, em São Paulo, no processo nº 1007654-22.2022.8.26.0011, e ainda cabe recurso​.

Para mais informações sobre os direitos do paciente e como recorrer contra negativas de cobertura, consulte nossos artigos sobre liminares para tratamentos de saúde, medicamentos fora do rol da ANS e sobre tratamentos off-label.

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