Diante de uma negativa de cobertura de NotreDame Intermédica para o medicamento Brukinsa® (Zanubrutinibe), um paciente precisou recorrer à Justiça para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento recomendado por seu médico.
Infelizmente, esse tipo de situação é muito comum entre consumidores de planos de saúde, que, mesmo com diagnóstico sério, enfrentam obstáculos para conseguir a cobertura de medicamentos essenciais, especialmente quando fora das indicações convencionais previstas na bula, ou off-label.
O caso de negativa de cobertura
O beneficiário, diagnosticado com uma condição grave chamada discite, que é uma inflamação do disco intervertebral, que é a estrutura que fica entre as vértebras na coluna vertebral, necessitava de tratamento com o medicamento Brukinsa® (Zanubrutinibe), recomendado por seu médico para lidar com os sintomas da doença, que podem incluir dor nas costas, dor que se irradia para outras partes do corpo, fraqueza e, em casos mais graves, febre.
No entanto, ao solicitar a cobertura, NotreDame Intermédica negou o pedido, alegando que o fármaco estaria fora do rol de procedimentos da ANS e seria utilizado em condições que a operadora não cobria.
Tentativas frustradas de resolução com a operadora
Diante da negativa, o paciente e sua família tentaram resolver a questão diretamente com a operadora de saúde, apresentando laudos médicos e justificativas do médico assistente que descreviam a necessidade do uso do Zanubrutinibe.
No entanto , essas tentativas se mostraram infrutíferas, com a operadora mantendo a recusa e aumentando o sofrimento do paciente e sua família, que viam seu direito ao tratamento adequado ser negado.
A busca por um advogado especializado
Após as tentativas de negociação frustradas, o beneficiário decidiu buscar um advogado com atuação em ação contra plano de saúde para garantir o seu direito ao tratamento. O advogado atuou com foco no direito à saúde e na obrigatoriedade do plano de saúde de fornecer a medicação indicada. A experiência em casos de negativa de cobertura foi fundamental para estruturar uma ação sólida e fundamentada, buscando proteger o direito do paciente ao tratamento adequado.
Ação judicial e concessão de tutela
Na ação judicial, foi pedido que a NotreDame Intermédica autorizasse e custeasse o medicamento, uma vez que a negativa contrariava as normas de atendimento à saúde. Durante o processo, o juiz concedeu uma tutela de urgência, obrigando o plano a fornecer imediatamente o medicamento. No entanto, a operadora contestou, reafirmando sua posição de que o medicamento não fazia parte do rol da ANS para aquela situação.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Contestação da NotreDame Intermédica
A NotreDame Intermédica sustentou em sua defesa que a negativa era legítima, uma vez que o Brukinsa® (Zanubrutinibe) estaria sendo prescrito para um uso off-label e, portanto, não era sua responsabilidade cobrir o medicamento. A operadora argumentou que o medicamento não estava listado nas diretrizes da ANS como obrigatório para o caso específico do paciente.
Prova pericial e decisão final
Para resolver o impasse, o tribunal ordenou uma perícia médica. O laudo pericial concluiu que o medicamento era essencial ao tratamento do paciente e que a prescrição médica estava fundamentada em estudos científicos, demonstrando benefícios reais para o caso em questão. O laudo apontou que a cobertura deveria ser garantida pela NotreDame Intermédica, uma vez que o medicamento oferecia comprovado benefício clínico.
Com base nas evidências e na gravidade da condição do paciente, o juiz proferiu sentença favorável, determinando que NotreDame Intermédica autorizasse e custeasse o Brukinsa® (Zanubrutinibe). A operadora foi condenada a arcar com todas as custas processuais e honorários advocatícios.
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Perguntas frequentes sobre Ação contra a NotreDame Intermédica por cobertura de Brukinsa (Zanubrutinibe) e plano de saúde
Principais informações sobre o processo judicial
A decisão foi proferida em 25 de setembro de 2024, pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, no processo nº 1043734-72.2023.8.26.0100, pela 11ª Vara Cível de São Paulo. Ainda cabe recurso nos tribunais superiores, o que permite à NotreDame Intermédica contestar a decisão.
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