A negativa de cobertura de medicamentos essenciais, como o Bavencio® (avelumabe), é uma prática abusiva frequentemente enfrentada por pacientes em tratamento de doenças graves, como o câncer de bexiga. Recentemente, uma decisão judicial destacou a importância da intervenção da Justiça para assegurar os direitos de um paciente beneficiário do plano de saúde NotreDame Intermédica, que havia recusado o custeio do tratamento prescrito.
Entenda o caso
O paciente foi diagnosticado com neoplasia maligna da bexiga (CID C67), um tipo de câncer agressivo que exige tratamento especializado para conter a progressão da doença. Após uma avaliação criteriosa, o médico responsável indicou o uso do Bavencio®, medicamento imunoterápico reconhecido por sua eficácia no combate a tumores avançados.
Contudo, ao buscar a cobertura pelo plano de saúde NotreDame Intermédica, o paciente se deparou com a negativa. A operadora alegou que o medicamento não estava listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que sua utilização seria considerada experimental, mesmo sendo devidamente registrado pela Anvisa e amplamente utilizado no tratamento do câncer.
Essa postura causou grande prejuízo ao paciente, que dependia do medicamento para estabilizar seu quadro clínico e manter a qualidade de vida. Frente a isso, a única alternativa foi buscar a Justiça para garantir seus direitos, sob orientação de um advogado especializado em ações contra plano de saúde.
A negativa de Bavencio® (Velumabe): uma prática abusiva
As negativas de cobertura por operadoras de saúde, sob o argumento de que o tratamento não consta no rol da ANS, têm sido reiteradamente consideradas abusivas pelos tribunais brasileiros. Isso porque o rol de procedimentos da ANS funciona como uma referência mínima e não como uma limitação absoluta para o atendimento das necessidades dos beneficiários.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece que os contratos devem garantir o equilíbrio entre as partes e a proteção ao consumidor, especialmente em situações que envolvem a saúde e a vida. No caso analisado, o plano de saúde violou o direito do paciente ao se recusar a custear um tratamento indicado por um profissional de saúde habilitado, colocando em risco sua condição médica.
A decisão judicial
Diante da negativa, o paciente entrou com uma ação judicial e obteve uma decisão favorável da 2ª Vara Cível de Jundiaí, que condenou o plano de saúde a custear o medicamento Bavencio®. Na sentença, o juiz Dr. Breno Cola Altoé destacou que:
- A prescrição médica fundamentada deve prevalecer: Quando um médico especialista determina o melhor tratamento para o paciente, cabe à operadora cumprir com sua obrigação contratual, independentemente de limitações do rol da ANS.
- Cláusulas restritivas não podem comprometer o objeto principal do contrato: Planos de saúde existem para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento à saúde. Negar um tratamento essencial compromete a finalidade do contrato, gerando desequilíbrio e colocando o consumidor em desvantagem excessiva.
- A saúde do paciente está acima de questões burocráticas: A sentença ressaltou a necessidade de priorizar a vida e o bem-estar do consumidor em detrimento de argumentos meramente formais ou financeiros.
Jurisprudência e impacto na saúde suplementar
A decisão judicial está em consonância com as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que reiteram a abusividade de negativas de cobertura quando há indicação médica expressa. Além disso, a sentença também se apoia na recente alteração da Lei nº 9.656/98, que reforçou que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções (conforme ADI 7.265/STF), permitindo que tratamentos não listados sejam obrigatoriamente custeados, desde que cumpram requisitos como registro na Anvisa e prescrição médica adequada.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Esse caso representa um marco importante para pacientes que enfrentam negativas similares. Ele demonstra que a Justiça está sensível às necessidades dos consumidores e comprometida em garantir que os planos de saúde cumpram sua função de proteger a vida e a saúde.
Por que buscar apoio jurídico é essencial?
Quando um plano de saúde se recusa a custear um tratamento, o paciente não deve aceitar a negativa sem questionar. Há diversas formas de contestar essa conduta, sendo a via judicial uma das mais eficazes.
Os passos a seguir em situações de negativa incluem:
- Solicitar a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa formal, detalhando os motivos da recusa.
- Reunir documentos médicos: Inclua a prescrição do medicamento, o laudo médico e eventuais exames que comprovem a necessidade do tratamento.
- Procurar um advogado especializado: Um profissional com experiência em ações contra planos de saúde pode orientar sobre os melhores caminhos para reverter a negativa, incluindo a possibilidade de solicitar uma liminar para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento com urgência.
Importância do Bavencio® no tratamento oncológico
O Bavencio® é um medicamento inovador que atua no sistema imunológico, ajudando o corpo a combater células cancerígenas. Ele é amplamente utilizado em tratamentos oncológicos avançados e oferece esperança para pacientes com prognósticos desafiadores.
Negar o acesso a um medicamento como este representa um obstáculo grave para o paciente, que pode ter sua condição agravada pela demora no início do tratamento. A Justiça, ao determinar que o plano de saúde forneça o Bavencio®, assegurou que o paciente tivesse a chance de enfrentar a doença com as melhores ferramentas disponíveis.
Conclusão
Casos como este reforçam a importância de lutar pelos direitos dos consumidores em face de abusos por parte das operadoras de saúde. A decisão da 2ª Vara Cível de Jundiaí, que condenou a NotreDame Intermédica a custear o Bavencio®, demonstra que a Justiça está ao lado dos pacientes e de suas necessidades.
Se você está enfrentando uma situação semelhante, é essencial buscar orientação jurídica e agir rapidamente. O acesso ao tratamento correto pode ser decisivo para salvar vidas e garantir dignidade no enfrentamento de doenças graves.
Decisão proferida em 13 de agosto de 2024 pelo juiz Dr. Breno Cola Altoé no processo nº 1008190-41.2024.8.26.0309. Sentença confirmada e sujeita a recursos.
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Perguntas frequentes sobre Plano NotreDame Intermédica nega Bavencio (Velumabe) e plano de saúde
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