A negativa de operadoras de saúde em fornecer tratamentos essenciais tem sido motivo de diversos conflitos judiciais no Brasil. Em um recente caso julgado pela 29ª Vara Cível de São Paulo, a Justiça determinou que a Vivest custeasse o tratamento de um paciente com câncer pancreático metastático.
O protocolo prescrito incluía os medicamentos Gencitabina com Paclitaxel (Abraxane), que haviam sido negados sob alegação de uso “off-label“.
Este caso reforça a importância de conhecer seus direitos, especialmente em situações onde a saúde e a dignidade do paciente estão em risco devido a decisões abusivas dos planos de saúde. Saiba mais sobre como um advogado pode auxiliar em negativas de cobertura de medicamentos.
Detalhes da negativa de cobertura de Gencitabina com Paclitaxel
O paciente, diagnosticado com câncer de pâncreas em estágio avançado, recebeu indicação médica para o uso de Gencitabina com Paclitaxel (Abraxane). O medicamento, embora considerado eficaz no controle da progressão da doença, foi recusado pela Vivest, sob a justificativa de que seu uso não constava no registro da ANVISA para a referida condição clínica.
A relevância da prescrição médica
A Justiça, ao analisar o caso, destacou a centralidade da prescrição médica no tratamento de doenças graves. Segundo o entendimento do Tribunal, cabe exclusivamente ao médico responsável pelo acompanhamento determinar qual medicamento é mais adequado ao quadro clínico do paciente.
Assim, o argumento da operadora, baseado em diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foi considerado inválido, uma vez que as restrições normativas não podem prevalecer sobre o direito fundamental à saúde. Entenda mais sobre os direitos relacionados a tratamentos fora do rol da ANS.
Pontos que fundamentaram a decisão
- Prevalência da prescrição médica: A decisão judicial ressaltou que o papel do médico é soberano na escolha do tratamento, e as operadoras não possuem autoridade para interferir.
- Respeito ao direito constitucional à saúde: Negar a cobertura de um tratamento recomendado viola os direitos fundamentais garantidos pela Constituição.
- Previsão contratual de quimioterapia: Embora o medicamento específico estivesse fora do rol da ANS, o contrato do plano previa cobertura para tratamentos quimioterápicos, reforçando que os tratamentos indicados por médicos devem ser cobertos, mesmo que estejam fora do rol da ANS.
O Tribunal também destacou que o rol da ANS é taxativo com exceções (ADI 7.265/STF), não podendo ser utilizada como justificativa para restringir tratamentos médicos necessários. Casos envolvendo tratamentos off-label frequentemente seguem a mesma lógica, garantindo os direitos do paciente.
Impacto jurídico da decisão
A sentença da Juíza Dra. Laura de Mattos Almeida representa um marco no combate às práticas abusivas de planos de saúde. Baseando-se nas Súmulas nº 95 e nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, o caso reforça que a negativa de medicamentos sob alegação de experimentalidade ou ausência no rol da ANS é considerada ilegal.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
- Súmula 95: A prescrição médica de medicamentos associados a tratamentos quimioterápicos deve prevalecer, mesmo que os medicamentos não estejam especificados no contrato.
- ADI 7.265/STF: A recusa com base na natureza experimental de um medicamento é abusiva, especialmente quando há indicação médica expressa, garantindo que situações como as de negativa de cobertura de medicamentos sejam revertidas no Judiciário.
Esse entendimento jurídico fortalece os direitos dos pacientes e reafirma que a saúde não pode ser tratada como um privilégio condicionado às políticas das operadoras. Para os pacientes com câncer, casos como esse evidenciam a importância de buscar apoio jurídico especializado para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos vitais. Saiba mais sobre os direitos de pacientes com câncer.
Direitos do paciente frente à negativa de cobertura
Os pacientes enfrentando negativas abusivas de cobertura têm direitos claros e protegidos pela legislação. Entre os principais, destacam-se:
- Tratamentos fora do rol da ANS: O rol da ANS é taxativo com exceções (ADI 7.265/STF). Portanto, tratamentos essenciais não podem ser recusados com base em sua ausência na lista.
- Reembolso de despesas médicas: A Justiça determinou que o paciente fosse reembolsado em R$ 9.124,28, valor referente às despesas com a compra do medicamento antes da concessão da tutela de urgência. Este reembolso é fundamental para evitar que o paciente sofra prejuízos financeiros causados pela conduta da operadora.
- Cobertura de tratamentos quimioterápicos: Mesmo em casos de medicamentos de uso off-label, a indicação médica fundamentada é suficiente para assegurar o direito ao custeio do tratamento.
A proteção desses direitos reforça a relevância do suporte jurídico. Em situações semelhantes, a orientação de um advogado especializado pode fazer a diferença entre a garantia de um tratamento eficaz e o agravamento do quadro de saúde do paciente. Entenda a importância de um advogado especializado em planos de saúde.
Reflexões sobre a decisão
O caso envolvendo a Vivest traz lições importantes para consumidores de planos de saúde. Ele reafirma a necessidade de as operadoras respeitarem não apenas os contratos firmados, mas também os princípios constitucionais que regem o acesso à saúde. Para além das questões contratuais, a decisão valoriza a dignidade humana e a legítima expectativa do consumidor em receber tratamentos atualizados e eficazes.
No julgamento, também foi destacada a possibilidade de importar medicamentos não registrados na ANVISA para uso pessoal, o que amplia as opções terapêuticas para pacientes em situações críticas. Essa flexibilização, muitas vezes vinculada ao conceito de tratamentos off-label, é especialmente relevante em casos de doenças graves, onde o tempo é um fator determinante para a eficácia do tratamento.
Conclusão
A sentença do processo nº 1126404-70.2023.8.26.0100, proferida em 11 de abril de 2024, condenou a Vivest a autorizar e custear o tratamento com Gencitabina e Paclitaxel (Abraxane), de acordo com a prescrição médica. Além disso, a operadora foi obrigada a reembolsar os valores gastos pelo paciente antes da decisão liminar e a pagar honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.
Esse precedente reforça que as operadoras de saúde devem atuar com responsabilidade e respeito aos direitos do consumidor. A negativa de tratamentos essenciais, especialmente quando recomendados por um médico, pode ser revertida por meio da atuação do Poder Judiciário.
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Perguntas frequentes sobre Justiça determina que e plano de saúde
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
