Recentemente, uma decisão judicial trouxe uma vitória significativa para os pacientes em tratamento oncológico no Brasil. A decisão beneficiou uma paciente diagnosticada com sarcoma do estroma endometrial de alto grau, que enfrentava uma recusa da operadora CASSI em custear o medicamento Votrient® (Pazopanibe), essencial para o controle de sua doença, bem como um exame de PET-CT oncológico, crucial para avaliar a progressão do câncer. O argumento da operadora era que esses procedimentos não constavam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, o tribunal determinou que o plano de saúde deveria arcar com ambos, destacando que a prescrição médica deve prevalecer sobre normas administrativas, especialmente quando a negativa coloca a vida do paciente em risco.
Esse caso demonstra como o conhecimento dos direitos dos pacientes com câncer em planos de saúde pode fazer a diferença. Ele também reforça a importância de buscar suporte jurídico para lidar com negativas de cobertura abusivas, algo que frequentemente exige ações rápidas, como pedidos de liminares.
Decisão judicial sobre o Votrient® (Pazopanibe)
Negativa de cobertura pela CASSI
A paciente, associada à CASSI desde 1977, buscava a cobertura de um tratamento essencial à sua condição, incluindo o medicamento Votrient® (Pazopanibe), indicado para controle do sarcoma, e o exame PET-CT, necessário para identificar o avanço da doença. A operadora negou ambos os pedidos, alegando que esses procedimentos não constavam no rol de cobertura obrigatória da ANS.
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Decisão judicial favorável
Diante dessa negativa, a Justiça concedeu uma liminar determinando que a CASSI fornecesse o medicamento e autorizasse o exame em até 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. Essa decisão reflete a importância do respaldo jurídico, que permite que pacientes obtenham rapidamente o acesso a tratamentos essenciais por meio de um advogado com atuação em liminares médicas. A decisão se baseou em diversos precedentes que reforçam que a saúde é um direito fundamental, protegido pela Constituição Federal.
Impactos da negativa de cobertura
Negativas como essa vão além de simples descumprimentos contratuais. Elas geram angústia, sofrimento psicológico e colocam em risco a vida do paciente, especialmente em casos graves, como o de câncer. A Justiça reconheceu que, ao negar o fornecimento do medicamento Votrient® (Pazopanibe) e do exame PET-CT, a operadora causou danos morais à paciente, que precisou recorrer ao sistema judiciário para garantir o direito ao tratamento.
Além disso, a caracterização do dano moral “in re ipsa” é amplamente aceita. Isso significa que o dano é presumido, considerando a gravidade da conduta da operadora e o impacto direto sobre a saúde e o bem-estar do consumidor. Consumidores que enfrentam situações semelhantes devem procurar o apoio de um advogado especializado em planos de saúde para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Precedentes e direitos dos consumidores
O caso em questão não é isolado. Em diversas situações, a Justiça brasileira tem decidido em favor do paciente, reforçando que o rol da ANS deve ser tratado como uma referência, e não como um limite rígido. Por exemplo, decisões anteriores já garantiram o custeio de tratamentos inovadores, mesmo quando classificados como experimentais ou off-label, evidenciando que o direito à saúde é prioritário. Nesse contexto, a atuação de profissionais especializados em ações contra negativas de cobertura é determinante para que os consumidores possam acessar os tratamentos de que necessitam.
O que essa decisão significa para os consumidores?
Além de determinar a cobertura do tratamento, o juiz fixou uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O montante foi considerado adequado para compensar o sofrimento causado à paciente, sem gerar enriquecimento sem causa. O tribunal destacou que a indenização deve cumprir uma função compensatória, sem caráter punitivo, mas suficiente para reconhecer o prejuízo emocional sofrido.
Importância do respaldo jurídico
A decisão também reforça a relevância de buscar apoio jurídico em situações semelhantes. Consumidores muitas vezes não têm pleno conhecimento de seus direitos, o que pode levar à aceitação de negativas abusivas. Um exemplo disso são os tratamentos off-label, que frequentemente enfrentam resistência por parte dos planos de saúde, mas têm respaldo judicial quando a prescrição médica é fundamentada. O suporte jurídico é indispensável para garantir que pacientes tenham acesso aos tratamentos necessários, inclusive quando o tratamento não está previsto no rol da ANS.
Conclusão
A decisão nº 1006263-85.2023.8.26.0079 proferida pela 2ª Vara Cível de Botucatu, em julho de 2024, foi mais um passo na consolidação dos direitos dos consumidores frente às operadoras de saúde. Ao buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao medicamento Votrient® (Pazopanibe) e ao exame PET-CT, o tribunal reafirmou que a negativa baseada no rol da ANS é abusiva, especialmente quando a vida do paciente está em risco.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Casos como este reforçam a importância de conhecer e lutar por seus direitos. O acesso a tratamentos de saúde não deve ser barrado por burocracias ou interpretações restritivas de normas administrativas. A Justiça, amparada pela legislação e por jurisprudências consistentes, permanece como uma aliada fundamental na proteção do direito à saúde.
Saiba mais sobre medicamentos de alto custo
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
- Medicamentos de alto custo pelo plano de saúde: seus direitos
- advogado com atuação em medicamentos de alto custo
- Plano negou medicamento? 5 passos para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Unimed é condenada por se recusar a cobrir Votrient® (Pazopanibe) para pacien…
- Votrient® (Pazopanibe): Bradesco Saúde se recusa a fazer cobertura e é condenada
- Tepadina® (Tiotepa) e Unimed: Justiça garante reembolso do medicamento
- Cobertura de Sprycel® (Dasatinibe) negada pela Bradesco Saúde, mas é garantid…
- Brukinsa® (Zanubrutinibe): Justiça obriga Unimed a fornecer medicamento de al…
Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Paciente garante acesso ao Votrient (Pazopanibe) e plano de saúde
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
