A negativa de cobertura de medicamentos por planos de saúde é uma situação comum, mas muitas vezes injusta. Recentemente, um caso envolvendo a Unimed demonstrou como a recusa de fornecimento do Votrient® (Pazopanibe), um medicamento essencial para o tratamento de um câncer raro, resultou em uma vitória significativa para o paciente na Justiça.
O paciente, diagnosticado com sarcoma de Ewing, uma forma agressiva de câncer, teve prescrito pelo seu médico o uso do Votrient® (Pazopanibe). Esse medicamento, apesar de não estar explicitamente listado no rol da ANS, já possui registro na ANVISA e é amplamente utilizado como terapia antineoplásica para diversos tipos de câncer, incluindo sarcomas refratários como o dele. No entanto, quando o paciente solicitou a autorização do tratamento à Unimed, a resposta foi negativa.
A justificativa da operadora foi que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que se tratava de um uso off-label (fora das indicações de bula). Embora a empresa tenha defendido seu posicionamento com base em regulamentos internos, o paciente não teve alternativa a não ser buscar o apoio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, a fim de garantir seu direito à vida e ao tratamento adequado.
O papel da Justiça em garantir o direito ao tratamento
Após receber a negativa de cobertura, o paciente entrou com uma ação judicial solicitando a obrigatoriedade da Unimed em fornecer o medicamento. O advogado responsável pelo caso atuou rapidamente, conseguindo uma tutela de urgência. Essa decisão obrigava o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente, dado o caráter grave da doença e o risco que a demora no tratamento poderia causar.
Mesmo com a decisão liminar favorável, a Unimed manteve sua posição inicial, contestando o fornecimento do medicamento por alegar que o uso do Votrient® (Pazopanibe) era experimental e que, por estar fora do rol da ANS, a operadora não tinha obrigação de custeá-lo. A empresa ainda alegou que o contrato com o segurado vedava tratamentos experimentais ou fora do rol da ANS, criando um impasse que só poderia ser resolvido pela Justiça.
Abusividade da negativa de cobertura
No julgamento do caso, o juiz apontou que a recusa da Unimed era abusiva. Conforme súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo e precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), havendo indicação médica expressa e respaldada por estudos científicos e pela necessidade urgente do paciente, o plano de saúde não pode se eximir de fornecer o tratamento.
Além disso, a Justiça já tem entendimento consolidado de que o rol da ANS serve como uma referência mínima, e não uma lista fechada. Ou seja, tratamentos e medicamentos que não constam no rol, mas que possuem respaldo médico e registro na ANVISA, devem ser cobertos pelas operadoras de saúde, principalmente quando se trata de pacientes oncológicos. Esse entendimento visa proteger o segurado e evitar que decisões administrativas dos planos de saúde prejudiquem a saúde ou a vida do paciente.
Vitória para o paciente
Diante dos fatos apresentados, o tribunal condenou a Unimed a pagar uma indenização por danos morais ao paciente, no valor de R$ 10.000,00. A decisão foi fundamentada na abusividade da negativa de cobertura, considerando que o medicamento era a única opção viável para prolongar a vida do paciente com o mínimo de efeitos colaterais. Infelizmente, durante o curso do processo, o paciente veio a falecer em decorrência da doença, o que reforçou ainda mais a gravidade da situação e o impacto que a demora no tratamento causou.
Mesmo com o falecimento do paciente, o espólio seguiu com o processo e garantiu a condenação da operadora, demonstrando que a recusa de fornecimento do Votrient® (Pazopanibe) não só foi injusta, como também acarretou sofrimento desnecessário à família. A sentença ainda está sujeita a recurso, mas representa uma importante vitória para pacientes que dependem de medicamentos de alto custo e que, muitas vezes, encontram barreiras nos planos de saúde.
Considerações finais sobre o caso
Esse caso exemplifica a importância de buscar apoio jurídico especializado quando um plano de saúde nega cobertura do tratamento necessário para doenças graves, como o câncer. A negativa de cobertura com base em justificativas como o uso off-label ou a ausência no rol da ANS não pode ser aceita quando há respaldo médico claro e um tratamento que oferece esperança ao paciente.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O caso também reforça que o papel da Justiça é crucial para garantir que os direitos dos pacientes com câncer sejam respeitados. Se você ou algum familiar está enfrentando uma situação semelhante, considere a possibilidade de buscar uma orientação jurídica, para que possa garantir seus direitos.
Informações sobre o caso
O julgamento ocorreu na 2ª Vara do Foro de Socorro, Comarca de Socorro, São Paulo, em 01 de julho de 2024. O juiz responsável foi a Dra. Erika Silveira de Moraes Brandão, e o processo teve como número 1000180-05.2024.8.26.0601. A sentença ainda está sujeita a recurso nos tribunais superiores.
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