Amil condenada a cobrir Tagrisso (Osimertinibe)

Leo Rosenbaum

Publicado: novembro 20, 2024 Atualizado: abril 23, 2026

Tempo estimado de leitura: 7 minutos

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O Tagrisso® (Osimertinibe), um medicamento vital no tratamento de câncer de pulmão avançado, foi negado pela Amil a uma paciente diagnosticada com adenocarcinoma em estágio IVA (CID C34.3). Esse tipo de câncer, que acomete o lobo inferior do pulmão, é grave e exige intervenções eficazes e urgentes.

Após exames detalhados, o oncologista da paciente recomendou o uso do Tagrisso®, que demonstrou ser o tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.

Mesmo diante da gravidade da situação e da prescrição médica, a operadora Amil recusou o fornecimento do medicamento. A justificativa apresentada foi a de que o Tagrisso® não constava no rol de procedimentos e medicamentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para aquele tipo específico de indicação.

Essa atitude expôs a paciente a uma situação de grande vulnerabilidade, forçando-a a arcar com os custos do remédio, que ultrapassam R$32.867,00 por mês, além de atrasar o início do tratamento recomendado.

Negativas como essa demonstram a necessidade de maior transparência e compromisso por parte dos planos de saúde, especialmente em casos que envolvem doenças graves, onde o tempo pode ser determinante para a sobrevivência do paciente.

Tentativas frustradas de solução com a Amil após a negativa de cobertura para o Tagrisso®

Antes de recorrer ao sistema judiciário, a paciente tentou, por meio de canais administrativos, resolver a negativa de cobertura junto à Amil. No entanto, a operadora manteve sua decisão, reforçando a alegação de que o tratamento solicitado não fazia parte das diretrizes estabelecidas pela ANS.

Essa negativa não levou em consideração a gravidade da doença e a recomendação médica, desrespeitando a boa-fé contratual e colocando em risco a saúde da paciente. Apesar de o plano de saúde ter a obrigação de cobrir tratamentos oncológicos, as justificativas apresentadas ignoraram o contexto clínico e a urgência do caso.

Essa resistência reflete um problema comum enfrentado por muitos beneficiários de planos de saúde: a limitação injusta de acesso a medicamentos e procedimentos avançados, mesmo quando contratualmente previstos.

A busca por orientação jurídica e a ação judicial

Sem alternativa, a paciente buscou auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Orientada a ingressar com uma ação judicial, ela pleiteou tanto a concessão do medicamento quanto o reembolso do valor já desembolsado.

A Justiça, compreendendo a urgência e a gravidade da situação, concedeu uma tutela provisória determinando que a Amil fornecesse imediatamente o Tagrisso® (Osimertinibe). Essa decisão inicial já foi um alívio para a paciente, que pôde iniciar o tratamento sem maiores atrasos, enquanto o processo seguia para decisão definitiva.

A busca pelo Judiciário é muitas vezes o último recurso para pacientes que enfrentam negativas injustas de cobertura. Além de assegurar direitos, essas ações judiciais ajudam a construir precedentes importantes na defesa dos consumidores contra práticas abusivas dos planos de saúde.

Os argumentos da Amil e o julgamento

Durante o trâmite do processo, a Amil apresentou sua defesa, alegando que o medicamento solicitado era off-label tinha caráter experimental e que, por isso, não estava coberto pelo contrato. A operadora também tentou invalidar a alegação da paciente de que o custo da medicação causava prejuízos financeiros significativos.

O juiz, entretanto, rejeitou esses argumentos. Foi destacado que o contrato firmado entre as partes previa cobertura para tratamentos oncológicos, e que a indicação do medicamento pelo médico assistente não poderia ser desconsiderada por critérios administrativos da operadora.

Além disso, foi ressaltado que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas uma referência mínima. A ausência de medicamentos mais modernos na lista da agência não pode ser usada como justificativa para negar tratamentos prescritos por especialistas. O tribunal também observou que não havia qualquer evidência de que o Tagrisso® fosse um tratamento experimental ou de eficácia duvidosa.

A decisão final: uma vitória para o paciente

A sentença proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, no processo de número 1043870-38.2024.8.26.0002, foi parcialmente favorável à paciente. A Amil foi condenada a:

Fornecer o medicamento Tagrisso® até a alta médica da paciente;
Reembolsar os R$32.867,00 pagos pela paciente para adquirir o medicamento, com correção monetária e juros de mora.

Por outro lado, o pedido de indenização por danos morais não foi acolhido, com o juiz entendendo que a negativa de cobertura representou apenas inadimplemento contratual e não um ataque à dignidade ou honra da paciente.

A importância do apoio jurídico para assegurar direitos

Casos como este demonstram que a recusa de medicamentos por parte dos planos de saúde pode ser revertida judicialmente. A atuação de um advogado especializado é fundamental para garantir que o direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal, seja respeitado.

Considerações finais

Essa decisão foi proferida em 06 de agosto de 2024, na 1ª Vara Cível de Santo Amaro, e reforça o compromisso do Judiciário em proteger os direitos dos consumidores frente às operadoras de saúde. Apesar de caber recurso, trata-se de mais uma importante vitória para os pacientes que enfrentam negativas de cobertura em tratamentos essenciais.

Saiba mais sobre medicamentos de alto custo

Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:

O STF, no julgamento da ADI 7.265 (2025), definiu que o Rol da ANS admite exceções quando há prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa. O Tema 990 do STJ reforça a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos registrados na Anvisa.

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Como Processar Plano De Saúde

Perguntas frequentes sobre Tagrisso (Osimertinibe) e plano de saúde

O plano de saúde pode negar cobertura do Tagrisso para câncer de pulmão avançado?

A negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente pode configurar recusa injustificada. O plano deve analisar a prescrição conforme a indicação clínica e as normas da ANS, sendo necessária fundamentação técnica para eventual recusa. Casos de negativa infundada resultam em decisões judiciais favoráveis ao paciente, conforme demonstrado no julgamento sobre Tagrisso® pela Amil.

Quanto custa o Tagrisso osimertinibe sem plano de saúde na farmácia?

O Tagrisso® apresenta elevado custo quando adquirido particularmente, variando entre R$ 15 mil a R$ 25 mil mensais conforme a dosagem e fornecedor. A disponibilização pelo SUS ocorre em casos específicos, e pacientes com plano devem buscar a cobertura contratual antes de arcar com o custo integral. Consulta com farmácias especializadas em oncologia pode revelar programas de desconto ou genéricos.

Como conseguir aprovação do Tagrisso pelo plano de saúde Amil negado?

Recomenda-se primeiro requerer formalmente à operadora com a prescrição médica, relatório clínico detalhado e justificativa da indicação terapêutica. Caso a negativa persista, a ação judicial com pedido de tutela de urgência pode assegurar o acesso rápido, como evidenciado no caso de adenocarcinoma IVA tratado com Tagrisso®. O acompanhamento jurídico fortalece a argumentação baseada no direito à saúde e às obrigações contratuais.

Qual é o tratamento indicado para adenocarcinoma de pulmão estágio IVA com mutação EGFR?

O Tagrisso® (Osimertinibe) é indicado para adenocarcinoma pulmonar avançado com mutações específicas do EGFR, representando avanço significativo na sobrevida global do paciente. A prescrição deve ser fundamentada em laudo anatomopatológico e testes moleculares que confirmem a sensibilidade ao fármaco. O médico oncologista é responsável pela análise individualizada da indicação clínica e adequação terapêutica.

Como solicitar liminar para liberar Tagrisso enquanto o plano recorre da decisão?

A tutela de urgência pode ser requerida no processo civil ao juiz, demonstrando o risco iminente à saúde pela demora na cobertura. É necessário apresentar prescrição médica, negativa formal do plano e parecer clínico sobre a urgência do tratamento. A jurisprudência, inclusive sob análise do Tema 990/STJ, reconhece procedência de liminares que garantem acesso a medicamentos oncológicos durante a tramitação processual.

Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.