Quando um paciente diagnosticado com linfoma folicular grau 1/2 recebeu a prescrição do medicamento Revlimid® (Lenalidomida), não esperava enfrentar a negativa de cobertura de seu plano de saúde, SulAmérica Saúde. Apesar de a medicação ser essencial para seu tratamento quimioterápico e possuir registro na ANVISA, a operadora recusou o custeio do medicamento, alegando que o procedimento não estava previsto no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A recusa de cobertura e suas consequências
A negativa de cobertura de SulAmérica Saúde gerou grande preocupação para o paciente e sua família, uma vez que o Revlimid® (Lenalidomida) havia sido indicado pelo médico como a única alternativa terapêutica eficaz em sua situação. Essa recusa colocava em risco a continuidade do tratamento e, consequentemente, a saúde do paciente, que enfrentava uma doença séria e necessitava de tratamento urgente.
Tentativas frustradas de solução com a operadora
Antes de recorrer à Justiça, o paciente tentou de todas as formas resolver a situação diretamente com a SulAmérica Saúde. Foram diversos contatos e pedidos de reconsideração, argumentando que a medicação era vital para o tratamento de seu linfoma e que seu uso estava de acordo com as orientações médicas. Contudo, a operadora manteve a negativa, alegando que o medicamento não se enquadrava nos critérios de cobertura estabelecidos pelas diretrizes da ANS, um caso que também pode ser considerado fora do rol da ANS.
A busca por um advogado especializado
Diante da negativa persistente, o paciente decidiu procurar um advogado especializado em ação contra plano de saúde para avaliar seu caso e tomar as medidas cabíveis. A orientação de um profissional especializado foi essencial para entender que a negativa poderia ser contestada judicialmente, uma vez que a Lei 9.656/1998 assegura aos beneficiários de planos de saúde a cobertura de tratamentos prescritos por médicos, independentemente das diretrizes da ANS, desde que estejam registrados na ANVISA e sejam necessários para o tratamento da doença.
Ação judicial e pedido de liminar
Com a ajuda do advogado, o paciente ingressou com uma ação cominatória, pedindo que a SulAmérica Saúde fosse obrigada a cobrir o tratamento com o Revlimid® (Lenalidomida). De imediato, foi solicitado uma tutela de urgência para garantir que o tratamento não fosse interrompido até o julgamento final. O juiz responsável, Dr. Renato de Abreu Perine, deferiu a liminar, determinando que a operadora custeasse o medicamento enquanto o processo estivesse em andamento.
Contestação da operadora
A SulAmérica Saúde apresentou defesa, sustentando que sua negativa era legítima, baseada na Resolução Normativa 465 da ANS, que estabelece quais medicamentos devem ser cobertos. A empresa argumentou que a cobertura do Revlimid® (Lenalidomida) não era obrigatória, pois não constava no rol da ANS, e que autorizar o procedimento geraria um desequilíbrio contratual.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Decisão judicial e condenação da SulAmérica Saúde
Após analisar os fatos, o juiz concluiu que a negativa de cobertura era abusiva e ilegal, destacando que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência mínima, não podendo limitar o direito do paciente a tratamentos adequados e necessários. Além disso, ressaltou que a operadora não apresentou prova técnica capaz de comprovar a inadequação da prescrição médica, nem ofereceu uma alternativa terapêutica equivalente.
Assim, a decisão final condenou a SulAmérica Saúde a fornecer a cobertura integral do tratamento com o Revlimid® (Lenalidomida) ao paciente, mantendo a tutela de urgência concedida anteriormente. A sentença ainda determinou que a operadora arcasse com custas processuais e honorários advocatícios.
Considerações finais sobre o caso
O caso demonstra a importância de conhecer os direitos dos pacientes com câncer no convênio em situações de negativa de cobertura por planos de saúde e reforça a necessidade de procurar assistência jurídica especializada quando os direitos são violados. A decisão favorável representa uma importante vitória para o paciente, que agora pode dar continuidade ao seu tratamento com segurança e tranquilidade, sabendo que a Justiça reconheceu a sua necessidade e o direito à saúde.
O processo foi julgado em 04 de outubro de 2024, pela 42ª Vara Cível de São Paulo, e ainda cabe recurso por parte da operadora. O número do processo é 1124888-78.2024.8.26.0100.
Saiba mais sobre medicamentos de alto custo
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
- Medicamentos de alto custo pelo plano de saúde: seus direitos
- advogado com atuação em medicamentos de alto custo
- Plano negou medicamento? 5 passos para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Plano de Saúde Deve Cobrir Revlimid (Lenalidomida)?
- Tepadina® (Tiotepa) e Unimed: Justiça garante reembolso do medicamento
- Brukinsa® (Zanubrutinibe): Justiça obriga Unimed a fornecer medicamento de al…
- Decisão favorável após Bradesco Saúde negar Tepadina® (Tiotepa)
- Prevent Senior é condenada após negar Vivaxxia® (Rituximabe) e Revlimid® (Len…
Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Revlimid (Lenalidomida) e plano de saúde
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
