Uma paciente diagnosticada com Linfoma de Zona Marginal, um tipo raro e agressivo de câncer, necessitava urgentemente do medicamento Brukinsa® (Zanubrutinibe) para controlar o avanço da doença. O medicamento foi prescrito por seu médico como a melhor opção terapêutica para o seu caso, oferecendo esperança em um momento de extrema fragilidade.
No entanto, ao solicitar a cobertura do tratamento junto à SulAmérica Saúde, a paciente teve seu pedido negado. A justificativa fornecida pela operadora foi baseada na Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não incluía o Brukinsa® no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente na época.
A SulAmérica argumentou que, por não estar previsto no rol, não haveria obrigação de custear o medicamento, mesmo diante de sua importância vital para o tratamento da doença.
A negativa de cobertura de tratamentos essenciais por planos de saúde é uma prática abusiva que, infelizmente, muitos pacientes enfrentam em momentos críticos de suas vidas. Um caso recente, decidido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, destaca a importância de se buscar os direitos garantidos por lei e a necessidade de assistência jurídica especializada quando esses direitos são violados.
Tentativas de resolução com a operadora de saúde
A paciente, já abalada pela gravidade de sua condição, tentou de diversas formas resolver a questão diretamente com a operadora. Ela entrou em contato com a SulAmérica Saúde para entender melhor os motivos da negativa e buscar alternativas. Mesmo com apelos e a apresentação de relatórios médicos detalhados que justificavam a necessidade do Brukinsa®, a operadora manteve a negativa de cobertura.
Essas tentativas frustradas deixaram a paciente em uma situação ainda mais delicada, já que o tempo era um fator crucial para o sucesso do tratamento. A negativa da SulAmérica não só representava uma barreira financeira, mas também uma ameaça direta à vida da paciente, que via no Brukinsa® a única esperança de controle do câncer.
Diante da postura inflexível da operadora e da urgência de iniciar o tratamento, a paciente percebeu que a única solução seria recorrer à Justiça. Para isso, ela decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, alguém com experiência em enfrentar grandes operadoras e que entendesse a complexidade do sistema de saúde suplementar no Brasil.
O advogado especializado, ao analisar o caso, identificou imediatamente que a negativa de cobertura era indevida e abusiva. Ele explicou à paciente que, segundo a legislação brasileira e a jurisprudência consolidada, o rol de procedimentos da ANS não pode ser utilizado como uma lista taxativa para negar tratamentos indispensáveis à vida e à saúde dos pacientes. Com essa orientação, a paciente decidiu ingressar com uma ação judicial para garantir seu direito ao tratamento.
O acionamento da Justiça: defesa do direito ao Brukinsa® (Zanubrutinibe)
A ação judicial foi protocolada rapidamente, buscando uma tutela antecipada que obrigasse a SulAmérica Saúde a fornecer o Brukinsa® imediatamente, antes mesmo do julgamento final. O advogado argumentou que a negativa de cobertura era não apenas ilegal, mas também colocava em risco a vida da paciente, uma vez que a demora no início do tratamento poderia resultar em complicações graves ou até mesmo em óbito.
A Justiça, ao analisar o pedido, concedeu a tutela de urgência, determinando que a operadora fornecesse o medicamento de forma imediata. Essa decisão inicial foi crucial, pois permitiu que a paciente iniciasse o tratamento sem mais delongas, aumentando suas chances de recuperação.
Mesmo após a concessão da tutela de urgência, a SulAmérica Saúde não se deu por vencida. A operadora contestou a ação, mantendo sua posição de que a negativa de cobertura estava de acordo com as normas da ANS. A empresa também impugnou o valor da causa, que havia sido calculado com base no custo total do tratamento com Brukinsa®.
No entanto, os argumentos da operadora foram amplamente refutados pela Justiça. Em sua sentença, o juiz Marcelo Tsuno ressaltou que a negativa de cobertura violava o disposto no art. 12, I, “c” da Lei nº 9.656/98, que obriga os planos de saúde a fornecerem cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, como é o caso do Brukinsa®. A sentença destacou ainda que qualquer exclusão com base em normas regulamentares, como o Rol da ANS, é ilegal e abusiva, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
O julgamento favorável e suas implicações
Ao final do processo, a Justiça julgou a ação procedente e condenou a SulAmérica Saúde a fornecer o Brukinsa® (Zanubrutinibe) conforme prescrito pelo médico da paciente, na quantidade e pelo período necessário para o tratamento. A sentença determinou ainda uma multa diária em caso de descumprimento da decisão, fixada em R$ 1.000,00, com um teto de R$ 60.000,00.
Essa decisão não só garantiu o direito da paciente ao tratamento, mas também serviu como um alerta para outras operadoras de saúde. A condenação reforça a importância de respeitar os direitos dos consumidores e de não utilizar o Rol da ANS como pretexto para negar tratamentos vitais. Para os pacientes, esse julgamento representa uma vitória significativa na luta contra práticas abusivas de planos de saúde, especialmente em situações onde a vida está em risco.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Este caso evidencia a importância do direito à saúde como um dos pilares fundamentais da dignidade humana. Quando uma operadora de saúde nega cobertura para tratamentos essenciais, ela está violando não apenas o contrato firmado com o consumidor, mas também princípios básicos de proteção à vida e à saúde.
O direito ao acesso a medicamentos e tratamentos necessários é garantido pela legislação brasileira, e a Justiça tem sido clara em reafirmar esse direito em suas decisões. A atuação de um advogado especializado pode ser determinante para que o paciente consiga reverter uma negativa de cobertura e assegurar o tratamento adequado.
O caso da paciente que teve o tratamento com Brukinsa® (Zanubrutinibe) negado pela SulAmérica Saúde é um exemplo claro de como a Justiça pode atuar para corrigir abusos e garantir que os direitos dos consumidores sejam respeitados. A decisão favorável não só garantiu o tratamento necessário, mas também fortaleceu a jurisprudência que protege os pacientes contra negativas indevidas de planos de saúde.
Para pacientes que enfrentam situações semelhantes, a recomendação é clara: não aceite a negativa de cobertura sem questionar. Busque a orientação de um advogado especializado, que poderá analisar o caso e orientar sobre as melhores medidas a serem tomadas. Em muitos casos, o acionamento da Justiça é a única forma de garantir que os direitos à saúde sejam plenamente respeitados.
Principais informações sobre o caso
A sentença foi proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, em 29 de julho de 2024, na 9ª Vara Cível de Santana, sob o número de processo 1012615-65.2024.8.26.0001. A decisão é uma sentença de primeira instância e ainda está sujeita a recurso.
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Brukinsa® (Zanubrutinibe): Justiça obriga Unimed a fornecer medicamento de al…
- Justiça obriga plano Itaú Saúde a custear Brukinsa® (Zanubrutinibe)
- Brukinsa® (Zanubrutinibe) pelo plano de saúde
- Tepadina® (Tiotepa) e Unimed: Justiça garante reembolso do medicamento
- Decisão favorável após Bradesco Saúde negar Tepadina® (Tiotepa)
Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Brukinsa (Zanubrutinibe) e plano de saúde
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
