Ribociclibe e Fulvestranto pela Mediservice

Paciente surpreendida por negativa da Mediservice para Ribociclibe e Fulvestranto.

Leo Rosenbaum

Publicado: setembro 5, 2024 Atualizado: abril 23, 2026

Tempo estimado de leitura: 6 minutos

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Uma decisão recente de um tribunal trouxe à tona a problemática das negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente em casos graves, como o de uma paciente diagnosticada com câncer de mama.

O centro do impasse foi a recusa do plano de saúde Mediservice em custear os medicamentos Ribociclibe e Fulvestranto, ambos prescritos por médicos especialistas e essenciais para o tratamento da doença. A negativa, que deixou a segurada sem a devida assistência, foi revertida após a intervenção da Justiça.

A situação da paciente era particularmente delicada: diagnosticada com uma neoplasia maligna de mama, seu médico indicou que o tratamento com Ribociclibe (200 mg) e Fulvestranto (500 mg) era a melhor opção para conter a progressão da doença.

No entanto, ao buscar a cobertura junto à Mediservice, a paciente foi surpreendida com uma negativa. A empresa alegou que os medicamentos não estavam incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que, segundo ela, justificaria a recusa.

Indignada com a resposta da operadora, a paciente tentou resolver a questão diretamente com o plano de saúde. Entrou em contato diversas vezes com a Mediservice, na tentativa de explicar a urgência e necessidade do tratamento prescrito. Apesar de suas tentativas, a operadora manteve sua posição, deixando a segurada sem alternativas para continuar seu tratamento.

A negativa de cobertura não apenas agravou a situação de saúde da paciente, mas também gerou enorme desgaste emocional. Sem outra saída, ela decidiu buscar a ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, especialmente em casos de negativa de medicamentos essenciais.

Ação contra a Mediservice para obter a cobertura do tratamento com Ribociclibe e Fulvestranto

Frustrada com a falta de assistência da Mediservice e sem perspectiva de uma solução administrativa, a paciente buscou orientação jurídica para garantir seu direito à saúde. Um advogado especializado na área analisou o caso e percebeu que a conduta do plano de saúde era abusiva. A negativa de cobertura, sob o argumento de que os medicamentos não constavam no rol da ANS, não se sustentava diante das evidências médicas e da jurisprudência favorável a tratamentos off-label.

A orientação do advogado foi clara: era necessário acionar a Justiça para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento dos medicamentos. Assim, foi ajuizada uma ação judicial com pedido de tutela de urgência, buscando obrigar a operadora a fornecer o Ribociclibe e o Fulvestranto o mais rápido possível.

A Mediservice, ao ser citada judicialmente, apresentou contestação. Em sua defesa, a operadora insistiu que os medicamentos não estavam no rol da ANS, além de argumentar que o custo do tratamento seria desproporcional ao valor pago pela paciente ao plano de saúde. A empresa também tentou minimizar a gravidade da negativa, alegando que não havia causado danos morais à segurada.

No entanto, o tribunal não aceitou esses argumentos. O juiz responsável pelo caso destacou que a prescrição médica é soberana em situações como essa, sobretudo quando a vida do paciente está em risco. A decisão judicial reforçou que, embora o rol da ANS sirva como uma diretriz, ele não pode limitar o direito do paciente a tratamentos considerados essenciais por seu médico.

Tribunal reconhece o abuso e condena Mediservice

Na análise do mérito, a Justiça reconheceu a abusividade da negativa de cobertura por parte da Mediservice. A sentença ressaltou que o Ribociclibe e o Fulvestranto são medicamentos devidamente registrados na Anvisa e amplamente prescritos para o tratamento de câncer de mama. Dessa forma, a exclusão do tratamento com base em sua ausência no rol da ANS foi considerada uma violação aos direitos do consumidor.

Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.

Além disso, o tribunal ressaltou que a negativa de cobertura coloca o consumidor em desvantagem excessiva, especialmente em casos onde há expressa indicação médica para o uso dos medicamentos. O plano de saúde não pode, arbitrariamente, decidir sobre o tratamento, uma vez que essa decisão cabe exclusivamente ao médico responsável pelo paciente.

Com base nesse entendimento, o tribunal condenou a Mediservice a fornecer os medicamentos imediatamente, consolidando a tutela antecipada que já havia sido concedida no início do processo.

Com a decisão favorável, a paciente pôde iniciar seu tratamento com Ribociclibe e Fulvestranto, conforme prescrito por seu médico. O impacto dessa decisão vai além da esfera individual, servindo como um alerta para outras pessoas que enfrentam negativas semelhantes por parte de seus planos de saúde. A decisão judicial reafirma que o direito à vida e à saúde deve prevalecer sobre interesses financeiros das operadoras.

É importante destacar que, embora a Justiça tenha garantido o tratamento, a segurada não obteve o reconhecimento dos danos morais. O tribunal entendeu que a negativa de cobertura, por si só, não foi suficiente para gerar dano emocional significativo. Contudo, o mais relevante foi o resultado positivo quanto ao fornecimento dos medicamentos essenciais para a continuidade de seu tratamento.

Informação do processo

Este caso foi julgado pela 6ª Vara Cível da Comarca de Santo André, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o número 1020448-66.2020.8.26.0554, e o processo ainda está sujeito a recurso nos tribunais superiores. A decisão foi proferida em 30 de julho de 2021, pela juíza Bianca Ruffolo Chojniak.

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Perguntas frequentes sobre Justiça condena plano e plano de saúde

O plano de saúde pode negar cobertura de Ribociclibe e Fulvestranto?

O plano de saúde não pode negar automaticamente medicamentos apenas por não estarem no rol da ANS, especialmente quando prescritos por médico para tratamento de câncer. A jurisprudência, incluindo decisões do STJ (Tema 990), reconhece que medicamentos não listados podem ser cobertos quando há comprovação de necessidade clínica e ausência de alternativa terapêutica no rol.

Quanto custa Ribociclibe e Fulvestranto sem plano de saúde?

Os custos variam conforme fornecedor e dosagem, podendo atingir valores entre R$ 10 mil a R$ 20 mil mensais por medicamento, dependendo da apresentação. Pacientes sem cobertura podem buscar programas de assistência farmacêutica das fabricantes ou análise junto ao SUS para possível acesso.

Como conseguir cobertura de medicamentos negados pelo plano de saúde na Justiça?

É possível ingressar com ação judicial requerendo tutela de urgência para obter a cobertura imediatamente, sem aguardar julgamento final. O juiz pode conceder liminar considerando o direito à saúde e o risco de dano irreparável ao paciente durante o tratamento oncológico.

Câncer de mama HER2 positivo tem tratamento com Ribociclibe pelo plano?

Pacientes com câncer de mama avançado apresentam argumentos para reivindicar cobertura quando há prescrição médica adequada, independentemente da lista da ANS. A negativa sem análise individual do caso pode configurar violação do direito à saúde protegido constitucionalmente.

Como conseguir liminar para medicamento negado pelo plano antes do julgamento?

A tutela de urgência em ações contra planos de saúde é concedida quando há demonstração de risco à vida, urgência clínica e prescrição médica fundamentada. O juiz pode ordenar cobertura imediata do medicamento enquanto a ação é processada, sem prejudicar o mérito da causa.

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