A recusa de cobertura por parte de um plano de saúde pode gerar graves prejuízos à saúde dos beneficiários. Um recente caso envolvendo o Porto Seguro Saúde e o medicamento Purodiol (Canabidiol) destacou a importância de acionar a Justiça em situações de negativas indevidas de cobertura. O plano de saúde foi obrigado, por decisão judicial, a fornecer o medicamento essencial para o tratamento de um paciente com síndrome de Dravet, após esgotadas todas as tentativas de resolução amigável.
A negativa de cobertura do medicamento Purodiol (Canabidiol)
Um paciente diagnosticado com síndrome de Dravet, uma forma grave e rara de epilepsia, teve o tratamento com Purodiol (Canabidiol) indicado por sua médica. O medicamento, que tem se mostrado eficaz no controle das crises convulsivas severas associadas à condição, foi a única alternativa viável após o fracasso de outros tratamentos convencionais. Entretanto, ao solicitar que o Porto Seguro Saúde arcasse com o fornecimento do remédio, a família do paciente se deparou com a negativa da operadora.
A justificativa apresentada pelo plano foi a de que o Purodiol não estava coberto pelo contrato e que, segundo a seguradora, ele seria um “tratamento experimental”. A recusa foi baseada no argumento de que o medicamento não possuía registro na ANVISA e era de uso domiciliar, não sendo, portanto, de responsabilidade do plano.
Tentativas frustradas de solução com o plano de saúde
Com a negativa do plano, a mãe do paciente, representante legal, tentou resolver a situação administrativamente. Ela apresentou a documentação necessária, incluindo a prescrição médica e a autorização excepcional para importação do Purodiol, fornecida pela ANVISA. Mesmo assim, o Porto Seguro Saúde manteve sua posição de recusa, causando frustração e desespero à família, que precisava urgentemente do medicamento para controlar as crises epilépticas do paciente.
A busca por um advogado especializado em ações contra planos de saúde
Sem alternativas, a família buscou a orientação de um advogado especializado em direito à saúde. Esse profissional foi fundamental para esclarecer os direitos do paciente e como proceder diante da negativa de cobertura. A necessidade de uma intervenção judicial ficou evidente, já que o medicamento era imprescindível para preservar a qualidade de vida do paciente.
Ação judicial e a contestação da Porto Seguro Saúde
A ação foi ajuizada com pedido de tutela de urgência, requerendo que o plano de saúde fosse obrigado a fornecer o Purodiol imediatamente. O juiz responsável deferiu a liminar, impondo à operadora o dever de fornecer o medicamento dentro do prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
Em sua defesa, o Porto Seguro Saúde alegou que não tinha obrigação contratual ou legal de fornecer medicamentos de uso domiciliar, especialmente os que não tinham registro na ANVISA. Além disso, a operadora argumentou que o tratamento com canabidiol não era seguro e que sua eficácia não estava comprovada para o caso específico do paciente.
O julgamento favorável ao paciente
O tribunal analisou o caso com base nas provas apresentadas, incluindo laudos médicos e pareceres técnicos, como o do NATJUS, que confirmou a eficácia do canabidiol no tratamento de síndromes como a de Dravet. O juiz considerou a negativa do plano abusiva, ressaltando que o contrato de plano de saúde deve sempre priorizar a preservação da saúde e da vida do paciente, conforme o Código de Defesa do Consumidor. A sentença confirmou a liminar, determinando que o Porto Seguro Saúde fornecesse o Purodiol na dosagem prescrita pelo médico, enquanto perdurasse a necessidade do tratamento.
A decisão também destacou que o fato de o medicamento não constar no Rol da ANS ou não ter registro na ANVISA não exime o plano de sua responsabilidade. A súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que, quando há prescrição médica e a saúde do paciente está em risco, é abusiva a negativa de custeio com base em cláusulas contratuais ou na ausência de registro no rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
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Perguntas frequentes sobre Ação judicial contra Porto Seguro Saúde e plano de saúde
Impactos e conclusões
Casos como esse demonstram a importância de conhecer os direitos em relação aos planos de saúde. O Purodiol (Canabidiol) foi indicado por um médico especialista após o fracasso de outros tratamentos, e o Porto Seguro Saúde agiu de forma ilegal ao negar sua cobertura. A decisão judicial, além de buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento do medicamento, reforça a ideia de que o plano de saúde não pode limitar o acesso do paciente a tratamentos prescritos por profissionais qualificados.
Se você ou alguém que conhece passou por uma situação de negativa de cobertura de medicamentos ou tratamentos essenciais, é crucial buscar orientação de um advogado com atuação em ação contra plano de saúde. A Justiça tem sido cada vez mais firme em proteger os direitos dos pacientes frente às condutas abusivas dos planos de saúde, garantindo o tratamento adequado e preservando o bem-estar dos consumidores.
Dados do caso: A ação foi julgada pela 7ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sob o processo n° 1126643-45.2021.8.26.0100, no dia 26 de junho de 2024. A decisão foi proferida pelo juiz Sang Duk Kim e, embora o plano de saúde ainda possa recorrer, a sentença confirmou a liminar que obrigava o fornecimento do Purodiol (Canabidiol).
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
