Redação
A negativa de cobertura do Bisaliv Power Full, um medicamento à base de canabidiol, gerou grande indignação ao ser recusada pela Amil Assistência Médica Internacional S/A. O caso envolve um paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), que buscava o tratamento para estabilizar seus sintomas e melhorar sua qualidade de vida.
O canabidiol (CBD) tem se mostrado uma alternativa terapêutica promissora no tratamento de doenças complexas. Ele é amplamente reconhecido por seus efeitos positivos em condições neurológicas, psiquiátricas e outras enfermidades que não respondem bem aos medicamentos tradicionais.
No caso em questão, o Bisaliv Power Full foi prescrito por um especialista devido à ineficácia de tratamentos anteriores utilizados pelo paciente. Essa prescrição considerou a substância essencial para o controle dos sintomas associados ao TEA e ao TDAH, proporcionando ao paciente uma chance de melhorar sua qualidade de vida e participar ativamente de suas atividades diárias.
Apesar da importância clínica e dos benefícios potenciais do canabidiol, o paciente enfrentou uma barreira comum entre consumidores de planos de saúde: a negativa de cobertura baseada em questões regulatórias e contratuais.
A negativa de cobertura pela Amil e o impacto no paciente
A Amil, ao negar a cobertura do medicamento, alegou que o Bisaliv Power Full não possui registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Essa justificativa é frequentemente utilizada pelas operadoras de saúde e se baseia no argumento de que medicamentos sem registro na Anvisa não são considerados seguros ou eficazes.
No entanto, para o paciente e sua família, a recusa trouxe consequências significativas. Sem acesso ao medicamento, ele permaneceu exposto aos sintomas debilitantes de sua condição, enfrentando desafios que afetam não apenas sua saúde, mas também seu bem-estar emocional e social. Essa situação expõe a fragilidade do sistema regulatório, que, embora tenha como objetivo proteger os consumidores, pode, em certos casos, limitar o acesso a terapias essenciais.
A busca pela Justiça após a operadora negar o tratamento com Bisaliv Power Full (Canabidiol)
Diante da recusa da Amil, a família do paciente decidiu buscar apoio jurídico para garantir o direito ao tratamento. A ação judicial foi fundamentada no princípio da dignidade da pessoa humana e na necessidade de proteger a saúde do beneficiário.
O processo inicialmente contou com uma decisão liminar favorável, que obrigava a Amil a fornecer o medicamento. Contudo, após recurso da operadora, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) reformou essa decisão, com base na ausência de registro na Anvisa e na exclusão do medicamento do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os argumentos da Amil e o respaldo jurídico
A Amil apresentou uma série de argumentos para justificar a negativa de cobertura. Entre eles, destacou:
- Ausência de registro na Anvisa: Conforme o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, medicamentos sem registro na agência reguladora não precisam ser cobertos pelos planos de saúde.
- Conformidade com o rol da ANS: O Bisaliv Power Full não consta no rol de procedimentos obrigatórios, que serve como referência para as operadoras de saúde.
- Decisão do STJ (Tema 990): O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que planos de saúde não podem ser obrigados a fornecer medicamentos sem registro, mesmo com prescrição médica.
A operadora também alegou que sua conduta está em conformidade com as disposições contratuais e legais, não havendo abuso em sua postura.
O impacto nos direitos do consumidor e as lacunas do sistema
Apesar do respaldo jurídico da negativa, o caso chama atenção para uma importante questão de saúde suplementar: o acesso a tratamentos inovadores e eficazes. Embora as operadoras estejam amparadas pela legislação, muitos pacientes ficam desassistidos devido à burocracia regulatória e à falta de atualização de normas que contemplem avanços científicos, como o uso do canabidiol.
A decisão desfavorável reforça a necessidade de os consumidores buscarem orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Um especialista pode avaliar as especificidades de cada caso, buscando alternativas jurídicas para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Alternativas e próximos passos
Para situações similares, é possível explorar medidas legais, como:
- Ações judiciais com fundamentação técnica: Embora o registro na Anvisa seja um requisito, há precedentes que obrigam planos de saúde a cobrirem medicamentos não registrados quando há comprovação de necessidade. Saiba mais sobre tratamentos fora do rol da ANS.
- Liminares para medicamentos essenciais: Em alguns casos, é possível obter decisões rápidas para garantir o fornecimento imediato de tratamentos. Entenda mais sobre liminares na saúde.
- Revisão de normas: Os consumidores podem pressionar por mudanças na legislação para tornar o acesso a terapias inovadoras mais ágil e eficiente.
Detalhes do julgamento
Este caso foi analisado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, na 11ª Vara Cível de Santos, sob o número 1006308-61.2024.8.26.0562. A sentença foi proferida em 14 de novembro de 2024, pelo juiz Dr. Daniel Ribeiro de Paula, que julgou improcedente o pedido do autor, considerando a postura da Amil como legal e dentro dos limites contratuais.
Embora a decisão seja passível de recurso, ela reforça o entendimento de que o sistema de saúde suplementar ainda possui entraves que dificultam o acesso a medicamentos de ponta, como o Bisaliv Power Full, impactando negativamente os consumidores.
