A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma situação angustiante para muitos pacientes que enfrentam doenças graves. Recentemente, um caso importante no Tribunal de Justiça de São Paulo trouxe à tona a questão da negativa de cobertura de Capecitabina metronômica, um medicamento essencial, por parte da Bradesco Saúde.
Este caso envolveu um paciente diagnosticado com Carcinoma Nasofaringeo, que necessitava urgentemente do medicamento Capecitabina metronômica. A decisão judicial favorável ao paciente destacou a importância de lutar pelos direitos dos consumidores e mostrou que a Justiça pode ser um caminho eficaz para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento necessário.
O paciente, que enfrenta uma batalha contra uma forma agressiva de câncer, foi surpreendido ao ter seu pedido de cobertura do medicamento Capecitabina metronômica negado pela Bradesco Saúde.
O argumento utilizado pela operadora de saúde foi que o medicamento não estava incluído nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo classificado como um tratamento “off-label” ou experimental. Essa negativa ocorreu em um momento crucial, em que o paciente precisava urgentemente do tratamento para combater a doença.
Após a negativa inicial, o paciente tentou resolver a questão diretamente com a Bradesco Saúde. Ele apresentou relatórios médicos que demonstravam a necessidade do uso contínuo do medicamento para o tratamento de sua condição grave.
No entanto, a operadora manteve sua decisão, alegando que o tratamento não estava coberto pelo plano devido à sua exclusão das diretrizes da ANS. A frustração e o desespero do paciente aumentaram à medida que ele percebia que seus apelos estavam sendo ignorados.
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Perguntas frequentes sobre Capecitabina metronômica e plano de saúde
Busca pela orientação de um advogado com atuação em Direito à Saúde
Diante da negativa persistente e dos riscos iminentes à sua saúde, o paciente decidiu buscar ajuda jurídica. Ele procurou um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que prontamente avaliou o caso e orientou o paciente a ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos.
A decisão de recorrer à Justiça foi tomada com base na convicção de que o plano de saúde estava agindo de forma abusiva ao negar um tratamento prescrito por um médico especializado.
A ação judicial foi movida com pedido de tutela de urgência, exigindo que a Bradesco Saúde fornecesse imediatamente o medicamento Capecitabina metronômica, e a defesa do plano de saúde baseou-se na alegação de que o uso do medicamento para a condição do paciente não estava previsto no rol da ANS, sendo, portanto, considerado experimental.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
No entanto, o juiz entendeu que a recusa era injustificada e abusiva, enfatizando que a prescrição médica deve prevalecer em situações que envolvem a saúde e a vida do paciente.
Decisão favorável: Justiça determina que a operadora deve fornecer Capecitabina metronômica para o tratamento do paciente
O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu a favor do paciente, ordenando que a Bradesco Saúde custeasse integralmente o tratamento com Capecitabina metronômica. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, devido ao sofrimento causado pela negativa de cobertura. A decisão reafirmou que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais que limitem o acesso a tratamentos essenciais.
Essa decisão representa uma vitória significativa para os consumidores, demonstrando que é possível combater abusos cometidos por planos de saúde por meio da Justiça. Casos como esse ressaltam a importância de buscar orientação jurídica especializada para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos que podem salvar vidas.
Principais informações sobre o processo judicial
A sentença foi proferida em 15 de setembro de 2023 pela juíza Mariane Cristina Maske de Faria Cabral, da 1ª Vara Judicial da Comarca de Promissão, sob o número de processo 1000689-30.2023.8.26.0484. A decisão ainda está sujeita a recurso.
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
