Rituximabe pela Care Plus para encefalite autoimune

Care Plus nega Rituximabe para paciente.

Leo Rosenbaum

Publicado: novembro 12, 2024 Atualizado: abril 23, 2026

Tempo estimado de leitura: 6 minutos

Índice

O caso envolve um paciente diagnosticado com encefalite autoimune, uma condição grave que demanda tratamentos específicos e contínuos. A partir da prescrição médica, foi indicado o uso de Rituximabe, um medicamento altamente especializado, mas cuja cobertura foi negada pela operadora sob alegação de ser um tratamento off-label, ou seja, fora das indicações especificadas na bula.

Essa negativa levou o paciente a buscar a Justiça para garantir seu direito ao tratamento.

A cobertura de medicamentos essenciais e especializados tem sido uma questão crítica enfrentada por muitos segurados em relação a seus planos de saúde. Recentemente, uma decisão judicial trouxe um avanço para pacientes que enfrentam a negativa de cobertura por parte da Care Plus.

Negativa de cobertura e impacto na saúde do paciente

Inicialmente, ao receber a indicação de Rituximabe, o paciente recorreu à Care Plus para que o plano cobrisse os custos do medicamento, fundamental para a melhora de seu quadro clínico. A operadora, porém, negou a solicitação. Essa recusa trouxe insegurança e apreensão ao paciente, que se viu sem alternativas viáveis para arcar com um tratamento de custo elevado e essencial para a sua condição.

Tentativa de resolução com a operadora de saúde

Após a negativa inicial, o segurado tentou por diversas vezes resolver o impasse diretamente com a Care Plus. Esse diálogo tinha o intuito de apresentar os documentos médicos necessários para justificar a importância do tratamento e sensibilizar a operadora quanto à sua obrigação. Infelizmente, todos os esforços foram infrutíferos, e o paciente permaneceu sem o suporte essencial, o que levou a um agravamento de sua situação emocional e financeira.

Busca por orientação jurídica especializada

Diante da intransigência da operadora, o paciente optou por buscar o auxílio de um advogado especializado em ação contra planos de saúde para conduzir o caso e possibilitar o acesso ao medicamento prescrito. Esse apoio foi decisivo para instruir o paciente sobre os seus direitos e garantir que ele não fosse prejudicado em razão das práticas abusivas da operadora. Como o advogado explicou, segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC), práticas como essa são consideradas abusivas, especialmente quando há prescrição médica.

Acionamento da Justiça e concessão de liminar favorável

Com a assistência jurídica, o paciente entrou com uma ação judicial solicitando, além da cobertura do medicamento, uma tutela de urgência que obrigasse a operadora a fornecer o Rituximabe imediatamente. O Tribunal de Justiça de São Paulo analisou a urgência do pedido e concedeu a liminar em favor do segurado, determinando a cobertura do tratamento de forma temporária até o julgamento final.

Contestação da operadora Care Plus

Durante o processo, a Care Plus apresentou sua defesa, alegando que o tratamento com Rituximabe não estava previsto em seu rol de coberturas obrigatórias, pois o uso indicado pelo médico era off-label. A empresa alegou ainda que o medicamento deveria ser administrado em ambiente domiciliar, o que, segundo a operadora, eximiria a obrigação de cobertura.

Decisão judicial favorável ao paciente

Ao julgar o mérito do caso, o juiz responsável pela sentença reforçou o entendimento de que a negativa de cobertura foi abusiva. Conforme consta nos autos, ficou demonstrado que a cobertura da encefalite autoimune era um direito do paciente, e, portanto, o tratamento adequado não poderia ser negado pela operadora. A decisão determinou que a Care Plus arcasse com o custo do medicamento Rituximabe, confirmando a liminar e fixando o fornecimento de forma contínua.

A decisão cita a ADI 7.265/STF do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que a negativa de custeio sob a justificativa de exclusão do rol da ANS ou uso off-label é considerada prática abusiva quando há indicação médica expressa.

Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.

Conclusão

Esse caso reafirma os direitos do paciente e serve como referência para outros segurados que enfrentam negativas semelhantes. A decisão ressalta que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não deve interferir na forma de tratamento indicada pelo médico, especialmente em condições graves que demandam terapias específicas.

Em 07 de outubro de 2024, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu essa decisão, confirmando a liminar e obrigando a operadora Care Plus a custear o tratamento com Rituximabe, no valor de R$ 68.768,00, decisão esta que ainda cabe recurso para os tribunais superiores.

O número do processo é 1010566-38.2024.8.26.0361.

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Perguntas frequentes sobre Justiça obriga Care e plano de saúde

O plano de saúde pode negar Rituximabe por ser tratamento off-label?

A negativa de cobertura de medicamentos off-label por planos de saúde tem enfrentado questionamentos judiciais, especialmente quando há prescrição médica fundamentada. Conforme entendimento do STJ (Tema 990), a recusa injustificada de cobertura pode configurar violação do direito à saúde, sendo necessário análise caso a caso da razoabilidade da negativa.

Quanto custa Rituximabe sem plano de saúde no Brasil?

O Rituximabe pode custar entre R$ 3 mil a R$ 10 mil por infusão, dependendo da dose e fornecedor, tornando o tratamento inacessível para muitos pacientes sem cobertura. Por isso, a ação judicial contra o plano torna-se fundamental para garantir o acesso ao medicamento prescrito pelo médico.

Como conseguir cobertura de Rituximabe do plano de saúde na justiça?

É necessário ingressar com ação contra o plano apresentando a prescrição médica, laudos que justifiquem a necessidade do tratamento e documentação da negativa da operadora. Um profissional de direito especializado em ações contra planos de saúde pode conduzir o processo e requerer tutela de urgência para garantir acesso imediato ao medicamento.

Encefalite autoimune pode ser tratada com Rituximabe fora da bula?

A encefalite autoimune é uma condição grave que pode justificar o uso off-label de medicamentos quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativas eficazes. Nestes casos, a prescrição profissional respaldada em evidência científica constitui argumento relevante para a cobertura pelo plano de saúde.

Como conseguir liminar para Rituximabe contra plano de saúde?

A liminar ou tutela de urgência pode ser solicitada ao juiz demonstrando risco iminente à saúde do paciente e a urgência do tratamento, não permitindo aguardar julgamento final. A decisão depende da análise judicial sobre a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à integridade física do segurado.