Redação
A negativa de cobertura de tratamentos médicos por parte dos planos de saúde infelizmente é uma realidade recorrente para muitos beneficiários. Um recente caso envolvendo a operadora NotreDame Intermédica demonstrou a importância de buscar os direitos dos consumidores e a atuação firme do Judiciário para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento necessário. Este caso, relacionado ao medicamento Reblozyl® (Luspartecept), serve como exemplo da conduta incorreta das operadoras e os impactos negativos na vida dos segurados.
A negativa de cobertura do medicamento
A paciente, diagnosticada com mielodisplasia com sideroblastos e beta talassemia, enfrentava um quadro grave de anemia, dependente de transfusões frequentes de sangue. Após tratamento inicial sem sucesso com o medicamento alfaepoetina, sua médica hematologista prescreveu o Reblozyl® (Luspartecept), uma medicação específica e aprovada pela ANVISA, indicada para tratar casos como o da beneficiária, com o objetivo de reduzir as transfusões e evitar complicações mais graves, como a evolução da doença para leucemia aguda.
Porém, a NotreDame Intermédica negou a cobertura do tratamento, alegando que o medicamento prescrito não constava no Rol de Procedimentos da ANS e questionando sua eficácia, sugerindo a necessidade de mais provas e avaliação de órgãos técnicos. A seguradora, ao adotar essa postura, não apenas desrespeitou a indicação médica, mas colocou em risco a saúde e a vida da segurada, que já enfrentava complicações de uma doença hematológica severa.
Tentativas frustradas de resolução com o plano de saúde
Com a negativa da operadora, a paciente, já abalada pela gravidade do seu estado de saúde, tentou por diversas vezes resolver a questão diretamente com a NotreDame Intermédica. Foram feitas ligações e a apresentação de novos relatórios médicos, sempre com o mesmo resultado: a operadora insistia que não cobriria o medicamento, ignorando a urgência do tratamento. Com isso, a paciente se viu sem alternativas dentro da esfera administrativa.
A busca por um advogado especializado
Diante da recusa insistente do plano de saúde, a paciente entendeu que a única solução seria buscar apoio jurídico. A situação exigia uma resposta rápida, pois o atraso na administração do Reblozyl® poderia agravar consideravelmente sua condição de saúde. Assim, a enferma procurou um advogado especializado em ações contra planos de saúde para avaliar suas opções legais e garantir que seu direito à saúde fosse respeitado.
Especialistas em casos de negativa de cobertura de medicamentos como esse, já cientes de que tais recusas são consideradas abusivas pela Justiça, foram rápidos em orientar a paciente a ingressar com uma ação judicial, buscando uma liminar que obrigasse a operadora a fornecer o medicamento imediatamente.
Ação judicial e contestação do plano de saúde
A ação foi protocolada com um pedido de tutela de urgência, com base no relatório médico que apontava a necessidade vital do Reblozyl® para a paciente. No pedido, o advogado argumentou que o medicamento prescrito era a única opção de tratamento eficaz para reduzir a dependência de transfusões sanguíneas, essencial para evitar complicações severas como a sobrecarga de ferro e o desenvolvimento de leucemia.
Em sua contestação, a NotreDame Intermédica reiterou que o Reblozyl® não constava no rol da ANS, além de alegar que estudos sobre sua eficácia ainda estavam em andamento, o que justificaria a negativa de cobertura. A empresa insistiu que a medicação era experimental, baseando-se em interpretações equivocadas das normas da ANS e em uma tentativa de adiar o fornecimento do medicamento sob a justificativa de uma eventual necessidade de perícia.
Decisão do tribunal e a vitória da paciente para o tratamento com Reblozyl® (Luspartecept)
Diante dos fatos apresentados, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio de decisão unânime da 4ª Câmara de Direito Privado, negou provimento ao recurso da NotreDame Intermédica, mantendo a sentença de primeira instância que obrigava o plano de saúde a fornecer o Reblozyl® (Luspartecept) à paciente.
O tribunal foi enfático ao ressaltar que a negativa de cobertura era abusiva, especialmente considerando que havia uma clara indicação médica, respaldada por evidências científicas. A jurisprudência já consolidada, com base nas Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, reforça que a operadora de saúde não pode negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos prescritos pelo médico sob o pretexto de estarem fora do rol da ANS, principalmente quando há urgência no tratamento e risco à saúde do paciente.
O tribunal destacou, ainda, que a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, e não taxativo, permitindo que o médico assistente escolha o tratamento mais adequado para o paciente, independentemente de estar ou não incluído no rol da agência. Além disso, a decisão do tribunal trouxe tranquilidade à paciente, uma vez que a prescrição do Reblozyl® era baseada em estudos e aprovada pela ANVISA, eliminando qualquer dúvida quanto à sua eficácia e necessidade.
Considerações finais sobre o caso
Este caso é um exemplo claro de como as operadoras de planos de saúde, como a NotreDame Intermédica, muitas vezes colocam barreiras ao tratamento de seus beneficiários, ignorando a importância de uma prescrição médica e os direitos do paciente. Felizmente, o sistema judiciário brasileiro tem se mostrado uma ferramenta poderosa na defesa desses direitos, principalmente em situações emergenciais como essa, em que a saúde e a vida do paciente estão em risco.
A decisão final foi emitida no dia 27 de agosto de 2024, pelo Desembargador Carlos Castilho Aguiar França, da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. Trata-se de um acórdão, o que significa que a decisão foi colegiada e ainda cabe recurso aos tribunais superiores, embora a expectativa seja de manutenção da sentença, dada a solidez dos argumentos apresentados e a jurisprudência firmada sobre o tema.
Se você, assim como essa paciente, está enfrentando uma negativa de cobertura de medicamentos ou tratamentos essenciais, procure imediatamente um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Muitas vezes, a Justiça é o único caminho para garantir que seu direito à saúde seja respeitado.
Durante o processo, foi constatado que o medicamento indicado também poderia ser utilizado em tratamentos off-label, o que torna ainda mais evidente a inadequação da postura da operadora ao negar a cobertura, já que a lei brasileira reconhece a validade de tratamentos que não estão necessariamente no rol da ANS, como no caso de tratamentos que não constam no rol.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Além disso, este não é o primeiro caso envolvendo a NotreDame Intermédica e o fornecimento de medicamentos para pacientes em condições graves, como ocorre em casos de direitos dos pacientes com câncer, o que reforça a necessidade de buscar orientação jurídica ao enfrentar situações similares.
Agravo nº 2254849-64.2024.8.26.0000.
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