Home Artigos e notícias Metotrexato pelo plano de saúde

Metotrexato pelo plano de saúde

03 de fevereiro de 2021

Negativa de cobertura para o medicamento Metotrexato tem sido considerada indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e bula do Metotrexato

O Metotrexato é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer:

  • Leucemias linfocíticas agudas;
  • Câncer de mama;
  • Câncer de pulmão de células pequenas;
  • Câncer de cabeça e pescoço;
  • Osteossarcoma (câncer nos ossos);
  • Linfomas não-Hodgkin e linfoma de Burkitt. 

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar  R$1 mil. Como o uso de Metotrexato é contínuo, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

Negativa de cobertura de Metotrexato pelo plano

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm colocado entraves para o custeio do Metrotexato, inclusive com a negativa da cobertura

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação tem sido considerada abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Isso porque a medicina evolui rapidamente, mas os tratamentos demoram para entrar no referido rol.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive tem sido garantido pelos tribunais brasileiros, como no caso do tribunal paulista (TJ/SP), que editou a Súmula 102

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de advogado especialista, se socorrendo assim do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de Metotrexato

 Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

metotrexato-pelo-plano-de-saúde-2
Por meio da decisão liminar, é possível iniciar o tratamento com Metotrexato antes do fim do processo.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Metotrexato.

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal, na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura de Metotrexato pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Apelação – Obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório e tutela antecipada –  Plano de saúde – Prescrição do medicamento denominado Metrotexato –  Requerida que se recusa  a fornecer os medicamentos sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso domiciliar – Abusividade (…).” (TJSP, Apelação 1014198-92.2018.8.26.0100)

Ementa: RECURSO – Apelação – Exposição de motivos para a reforma da r. sentença – conhecimento – Possibilidade – Preliminar rejeitada – Recurso improvido. CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde  –  Negativa de fornecimento de medicamento “ciclofosfamida 50 mg (genuxal 50 mg) e metrotexate 2,5 mg” para tratamento oncológico – Inadmissibilidade (…)” (TJSP, Apelação 1077735-59.2018.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Freepik

0Shares
0