Em um recente caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, uma paciente diagnosticada com câncer metastático enfrentou uma situação angustiante: a Unimed se recusou a fornecer o medicamento Kisqali® (Ribociclibe), essencial para seu tratamento.
Essa negativa levou a paciente a procurar um advogado especializado para acionar a Justiça, buscando garantir seu direito à saúde.
Negativa de cobertura pela Unimed
O caso começou quando a paciente, beneficiária do plano de saúde Unimed, recebeu uma prescrição médica para o uso de Kisqali® (Ribociclibe), medicamento indicado para tratar seu câncer de mama metastático. Apesar da recomendação médica detalhada e da gravidade de sua condição, a operadora de saúde se recusou a autorizar o fornecimento do medicamento, alegando que o tratamento não constava no rol de cobertura obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa negativa ocorreu mesmo diante do fato de que Kisqali® (Ribociclibe) é amplamente reconhecido como um dos tratamentos mais eficazes para pacientes com neoplasia maligna, especialmente em casos avançados, como o da paciente em questão. Essa postura da Unimed gerou grande prejuízo à segurada, colocando em risco sua vida e agravando sua condição emocional, já debilitada pela luta contra o câncer.
Tentativas frustradas de resolução
Diante da negativa inicial, a paciente e sua família buscaram resolver a questão diretamente com a operadora de saúde, tentando dialogar e explicar a urgência da situação. Contudo, todas as tentativas de resolução administrativa falharam, deixando a paciente sem alternativa a não ser buscar o auxílio jurídico. Nesses momentos de incerteza, a atuação de um advogado especializado em ação contra planos de saúde se mostrou crucial para que seus direitos fossem devidamente defendidos.
A busca por justiça
Sem outra opção, a paciente decidiu ingressar com uma ação judicial para que a Unimed fosse obrigada a fornecer o medicamento prescrito. O caso foi levado ao Tribunal de Justiça de São Paulo, onde o advogado da paciente demonstrou claramente que a negativa da operadora infringia o Código de Defesa do Consumidor.
Além disso, argumentou-se que o medicamento já havia sido aprovado pela ANVISA, o que reforça a obrigação de cobertura por parte da operadora, especialmente considerando a gravidade do estado da paciente.
A Unimed defendeu-se alegando que o medicamento Kisqali® (Ribociclibe) não fazia parte dos tratamentos obrigatórios previstos em seu contrato. A operadora argumentou que sua negativa estava baseada nas diretrizes da ANS, que não incluía o medicamento no rol de tratamentos obrigatórios à época do pedido. Além disso, a empresa afirmou que não havia cometido nenhuma irregularidade contratual ou prática abusiva que justificasse a condenação.
Decisão favorável: justiça a favor da paciente e do tratamento com Kisqali® (Ribociclibe)
Após uma análise detalhada, o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu a favor da paciente. O juiz responsável pelo caso entendeu que, embora as operadoras de saúde possam estabelecer quais doenças serão cobertas, não podem decidir sobre o tipo de tratamento. Essa escolha cabe unicamente ao médico que acompanha o paciente. No caso em questão, o tratamento com Kisqali® (Ribociclibe) era indispensável para prolongar a vida da paciente, conforme destacado pelo especialista que a tratava.
A decisão determinou que a Unimed fornecesse imediatamente o medicamento Kisqali® (Ribociclibe), nas doses prescritas pelo médico. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, valor que reflete o sofrimento causado pela recusa injustificada. A indenização considerou a aflição emocional da paciente, que enfrentava um momento delicado e de extrema vulnerabilidade.
Implicações da decisão
Essa decisão reforça um entendimento consolidado nos tribunais brasileiros: os planos de saúde não podem negar tratamentos prescritos por médicos, sobretudo quando esses tratamentos estão diretamente relacionados à sobrevivência do paciente e são devidamente registrados na ANVISA. Medicamentos como o Kisqali® (Ribociclibe), usados em terapias antineoplásicas orais, têm cobertura obrigatória, conforme as diretrizes atuais da ANS.
Vale ressaltar que, apesar da alegação da operadora de que o medicamento não constava no rol obrigatório, a jurisprudência é clara ao determinar que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções (conforme ADI 7.265/STF) e não pode limitar o acesso a tratamentos mais modernos e eficazes, especialmente em casos oncológicos.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O papel do advogado especializado
Esse caso evidencia a importância de contar com um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Sem a devida orientação jurídica, a paciente poderia ter perdido um tempo precioso tentando resolver o problema diretamente com a operadora, enquanto sua saúde se deteriorava. A decisão judicial garantiu o acesso ao medicamento e reafirmou o direito de todos os segurados a um tratamento digno e adequado.
Caso esteja enfrentando uma situação semelhante de negativa de cobertura, é essencial buscar um advogado que tenha experiência com liminares contra planos de saúde. A ação rápida pode fazer a diferença entre a vida e a morte, especialmente em tratamentos oncológicos.
Para mais informações sobre casos semelhantes, consulte nossos artigos sobre tratamentos off-label e direitos do paciente com câncer.
O caso foi julgado pela 7ª Vara Cível de Campinas (Processo nº 1022057-80.2019.8.26.0114), e a sentença favorável à paciente foi proferida em 22 de agosto de 2022, pelo juiz Celso Alves de Rezende. A decisão ainda está sujeita a recurso para os tribunais superiores, mas foi essencial para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao medicamento Kisqali® (Ribociclibe) enquanto a paciente ainda estava viva. A indenização por danos morais, embora modesta, representou uma reparação pelo sofrimento emocional causado pela negativa da Unimed.
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