A negativa de cobertura de tratamentos médicos por planos de saúde é uma situação frustrante que, infelizmente, afeta muitos consumidores. Recentemente, o tribunal concedeu uma decisão favorável a uma paciente diagnosticada com miastenia gravis, após São Cristóvão Saúde negar o fornecimento do medicamento imunoglobulina humana prescrito por seu médico. Este caso ilustra os desafios enfrentados por beneficiários de planos de saúde e a importância da busca por justiça quando seus direitos são violados.
Negativa de cobertura por São Cristóvão Saúde
A paciente, diagnosticada com miastenia gravis, uma doença neuromuscular grave que afeta a transmissão de sinais entre nervos e músculos, teve sua saúde deteriorada ao longo de seis anos, após passar por diversos tratamentos sem sucesso. Por conta disso, seu médico prescreveu o uso de imunoglobulina humana, um medicamento essencial para estabilizar sua condição. Porém, São Cristóvão Saúde negou a cobertura desse tratamento, alegando que ele não constava no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), justificativa comum usada por operadoras para negar cobertura de tratamentos mais complexos.
Tentativas de resolução amigável sem sucesso
Inicialmente, a paciente tentou resolver a questão diretamente com o plano de saúde. Foram realizadas tentativas de diálogo e solicitações para reconsideração da negativa de cobertura. No entanto, todas as tentativas resultaram em respostas evasivas e negativas firmes da operadora. São Cristóvão Saúde argumentava que, por não constar no rol da ANS, não havia obrigação de custear o medicamento.
Diante da falha nessas tentativas, e com a piora de seu estado de saúde, a paciente se viu sem alternativas. O quadro clínico grave exigia uma solução imediata, e o tratamento indicado pelo médico era a única opção disponível.
Busca por um advogado especializado em ação contra plano de saúde
Sabendo que seus direitos estavam sendo desrespeitados, a paciente procurou orientação de um advogado especializado em direito à saúde. O advogado identificou que a negativa de cobertura era abusiva e contrária ao que prevê o Código de Defesa do Consumidor (CDC), além de configurar desrespeito às normas sobre direito à saúde. Por se tratar de um tratamento vital para a condição da paciente, foi decidido ingressar com uma ação judicial contra São Cristóvão Saúde.
Ação judicial contra São Cristóvão Saúde
Com a gravidade do caso e a urgência do tratamento, a equipe jurídica que representava a paciente solicitou uma tutela de urgência, um mecanismo legal que busca buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento imediato enquanto o processo ainda está em andamento. A liminar foi concedida, determinando que São Cristóvão Saúde fornecesse o medicamento imunoglobulina humana imediatamente, assegurando que a paciente recebesse o tratamento prescrito sem demora.
Essa decisão inicial foi um importante alívio para a paciente, que já enfrentava uma condição debilitante e não podia esperar os longos trâmites judiciais.
Contestação da operadora de saúde
Mesmo após a concessão da liminar, São Cristóvão Saúde contestou a decisão judicial. A operadora alegou que o tratamento prescrito não estava previsto no rol da ANS e que, portanto, não era obrigada a cobri-lo. A defesa baseava-se em decisões anteriores que reconheciam a taxatividade desse rol, ou seja, os planos de saúde só seriam obrigados a fornecer medicamentos e tratamentos listados pela agência reguladora.
Adicionalmente, a operadora questionou a eficácia da imunoglobulina humana para tratar miastenia gravis, tentando descredibilizar a recomendação médica. No entanto, essas alegações foram rebatidas com robustos relatórios médicos e estudos científicos que comprovavam a eficácia do tratamento.
Decisão final do tribunal
Por outro lado, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265 em setembro/2025, firmou entendimento de que o Rol da ANS é taxativo com exceções. O STF estabeleceu 5 requisitos cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa.
O tribunal também destacou que, apesar de a ANS estabelecer diretrizes básicas, a saúde dos pacientes não pode ser limitada por essas diretrizes quando houver um laudo médico indicando a necessidade de um tratamento específico. Além disso, foi considerado que a operadora não apresentou alternativas eficazes e seguras que estivessem dentro do rol.
A sentença confirmou a liminar e condenou São Cristóvão Saúde a cobrir integralmente o tratamento com imunoglobulina humana, conforme prescrito pelo médico assistente. O juiz também determinou o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios pela operadora, no valor de 10% sobre o valor da causa.
Considerações finais sobre o caso
Essa decisão reafirma o direito dos pacientes ao tratamento de saúde prescrito por médicos, independentemente de restrições impostas pelas operadoras de planos de saúde. São Cristóvão Saúde tentou se eximir de sua responsabilidade, mas a justiça, mais uma vez, reconheceu a abusividade de tal negativa e o prejuízo que isso poderia causar à paciente.
Informações adicionais sobre o caso:
O caso foi julgado na 22ª Vara Cível da Comarca de São Paulo pelo juiz Luciana Novakoski Ferreira Alves de Oliveira em 18 de setembro de 2024. O processo tem o número 1000240-19.2024.8.26.0458 e, até o momento, ainda cabe recurso para os tribunais superiores.
Esse caso exemplifica como o uso de medicamentos off-label ou fora das indicações expressas na bula, como foi o caso da imunoglobulina humana, pode ser um direito garantido ao paciente, desde que respaldado por laudos médicos e evidências científicas.
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