A negativa de cobertura de medicamentos como Avastin® e Afinitor® por planos de saúde gera graves consequências para pacientes em tratamentos complexos, como o glioblastoma. Recentemente, um beneficiário do Bradesco Saúde enfrentou essa situação e precisou recorrer à Justiça para garantir seus direitos e acesso aos tratamentos necessários.
O diagnóstico e a prescrição médica
Um paciente diagnosticado com glioblastoma grau 4, um tipo de tumor cerebral agressivo, passou por uma série de tratamentos após a identificação da doença em 2022. Inicialmente, foi submetido a uma cirurgia de ressecção do tumor, seguida de sessões de radioterapia e quimioterapia combinadas com o uso de Temozolomida, conforme orientação médica.
No entanto, em 2023, a situação piorou. O tumor voltou a crescer, exigindo uma nova cirurgia. Infelizmente, mesmo após essa intervenção, a progressão da doença foi confirmada, levando o médico do paciente a prescrever os medicamentos Avastin® (Bevacizumabe) e Afinitor® (Everolímus) como parte de um tratamento indispensável para tentar controlar a condição e melhorar a qualidade de vida.
Ambos os medicamentos são amplamente utilizados em casos oncológicos, especialmente quando o objetivo é inibir o crescimento de células tumorais em pacientes que apresentam recidivas. No entanto, devido à ausência de cura para o glioblastoma, os medicamentos são frequentemente prescritos para uso off-label, uma prática comum em tratamentos que demandam inovação e adaptação conforme o quadro clínico de cada paciente.
A negativa do Bradesco Saúde
Ao tentar obter a cobertura para os medicamentos indicados, o paciente foi surpreendido pela negativa do plano Bradesco Saúde, que utilizou três argumentos principais para justificar a decisão:
- Medicamentos fora do rol da ANS: A operadora alegou que os medicamentos não constam na lista de tratamentos obrigatórios estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Uso off-label: Sustentaram que os medicamentos foram prescritos para uma finalidade diferente da aprovada pela bula registrada na Anvisa.
- Limitações contratuais: Defendeu que a cobertura extrapolava os limites estabelecidos pelo contrato firmado com o beneficiário.
A recusa em custear tratamentos indicados por médicos especialistas muitas vezes coloca o paciente em uma situação vulnerável, gerando atrasos no início do tratamento e comprometendo a eficácia do que foi prescrito.
Os custos elevados e o impacto na vida do paciente
O custo dos medicamentos ultrapassava R$ 126.597,91, valor que o paciente não podia arcar sem comprometer sua condição financeira. Além disso, a negativa causou angústia, já que o atraso no acesso ao tratamento poderia reduzir as chances de sucesso terapêutico e comprometer sua qualidade de vida.
É importante destacar que medicamentos como Avastin® e Afinitor® são desenvolvidos para atingir diretamente o avanço das células cancerígenas. Sua eficácia depende, em muitos casos, da agilidade na administração após o diagnóstico ou recidiva da doença. Qualquer demora pode diminuir as chances de resultados positivos.
A situação obrigou o paciente a buscar ajuda jurídica para fazer valer seus direitos e buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento recomendado.
Ação judicial contra a negativa de cobertura
Com o auxílio de um advogado especializado em planos de saúde, o paciente ingressou com uma ação judicial pedindo:
- A cobertura integral dos medicamentos Avastin® e Afinitor®;
- O reembolso dos valores já pagos de forma particular;
- O reconhecimento da conduta abusiva do plano de saúde.
O argumento principal utilizado foi o de que a negativa de cobertura violava o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege os beneficiários contra cláusulas abusivas e práticas que comprometem a função social do contrato.
Decisão judicial favorável ao paciente
Ao analisar o caso, o juiz responsável pela 36ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo entendeu que a conduta do Bradesco Saúde era abusiva e contrária aos princípios do CDC. A sentença destacou os seguintes pontos:
- O rol da ANS não é taxativo: Serve como referência mínima e não pode ser usado para limitar tratamentos indispensáveis, especialmente em situações de risco à vida.
- A prescrição médica prevalece: O tratamento indicado pelo médico responsável deve ser respeitado, independentemente de critérios administrativos do plano de saúde.
- Cláusulas limitativas são inválidas: Qualquer cláusula que restringe o acesso a tratamentos essenciais é considerada abusiva, pois contraria a finalidade do contrato de assistência à saúde.
Com base nesses fundamentos, a Justiça condenou o Bradesco Saúde a:
- Custear integralmente os medicamentos Avastin® e Afinitor®;
- Reembolsar o paciente no valor de R$ 126.597,91, corrigido monetariamente e acrescido de juros.
A relevância da decisão para os direitos dos consumidores
Este caso exemplifica como decisões judiciais podem proteger consumidores contra práticas abusivas de planos de saúde. A Justiça tem reiterado que a saúde e a vida devem ser prioridades em qualquer contrato de assistência médica.
Além disso, reforça-se que o rol da ANS não é um limite absoluto e que os medicamentos indicados para uso off-label também devem ser cobertos quando há prescrição médica e evidências de eficácia.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A decisão fortalece a posição dos consumidores e mostra que cláusulas contratuais não podem servir de escudo para o descumprimento de obrigações por parte das operadoras de saúde.
A decisão em resumo
A sentença foi proferida em 7 de outubro de 2024, no processo nº 1169109-83.2023.8.26.0100, pela 36ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo. Embora ainda seja passível de recurso, a decisão representa uma vitória significativa para o paciente e reafirma que a saúde deve estar acima de cláusulas restritivas nos contratos de plano de saúde.
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