Reajuste abusivo do plano de saúde

Home Advogado Especialista em Plano de Saúde e Liminares Reajuste abusivo do plano de saúde
Reajuste abusivo do plano de saúde

O reajuste abusivo da mensalidade do plano de saúde é uma prática ilegal e passível de ação na Justiça. Com a orientação de um advogado especialista em planos de saúde, o beneficiário pode pedir a revisão judicial das cobranças excessivas inclusive reavendo o que pagou “a maior”.

Entre as inúmeras imposições indevidas por parte do plano de saúde, o reajuste abusivo de mensalidade tem sido uma das mais recorrentes. Nesse contexto, é comum que as operadores cometam arbitrariedades para justificar as cobranças excessivas.

Contudo, essa situação quando realizada além dos limites legais tem sido considerada abusiva pelos tribunais e o segurado pode reaver seus direitos judicialmente

Nesta página abordaremos as principais situações em que o reajuste de mensalidade pode ocorrer de forma abusiva e os meios para a defesa do Direito à Saúde e dos Direitos do Consumidor.

Entenda como funciona o aumento nas mensalidades dos planos de saúde

O aumento da mensalidade é legal?

Sim. A Agência Nacional de Saúde (ANS) autoriza que os planos de saúde façam reajustes anuais nas mensalidades para os planos individuais, estipulando as regras para a correção dos valores.
Para os planos coletivos e/ou empresariais as regras dos aumentos devem observar o estipulado nos contratos.

Quais as justificativas para o reajuste de mensalidade?

De acordo com a ANS, o plano de saúde pode fazer três tipos de correção no valor da mensalidade:
– anual (conforme a inflação do período);
– por faixa etária (de acordo com a idade do beneficiário);
– por sinistralidade (com base na utilização do plano pelo consumidor).

Quando a operadora de saúde pode fazer o reajuste de mensalidade?

O reajuste de mensalidade anual só pode ocorrer na data de aniversário da celebração do contrato. No entanto, não existem regras quanto os outros tipos de correção. Mediante autorização da ANS, o plano de saúde pode realizar os aumentos.

A porcentagem de aumento da mensalidade é a mesma para todos os tipos de plano de saúde?

Não. As regras para aplicação do reajuste variam de acordo com:
– a data de contratação do plano (as regras são diferentes para contratos celebrados antes e depois da Lei dos Planos de Saúde);
– o tipo de cobertura (médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica);
– o tipo de contrato (individual, familiar ou coletivos empresarial/por adesão);
– a contagem de beneficiários caso o plano seja coletivo (menos de 30 segurados ou mais de 30 segurados).reajuste-abusivo-da-mensalidade-do-plano-de-saude-2

Quais as situações em que o reajuste é abusivo?

Embora o reajuste de mensalidade deva seguir a regulamentação da ANS, os casos de abusividade não são incomuns. Os beneficiários podem se deparar com o aumento excessivo em diferentes situações, ficando em uma situação complicada.

Vejamos abaixo como eles funcionam:

Reajustes anuais

A ANS determina o índice máximo para o aumento de mensalidades para planos de saúde familiares e individuais. No entanto, no caso de planos coletivos, a própria operadora é responsável por definir esse percentual.

Como resultado, os aumentos se tornam muito comuns e o beneficiário se depara com uma mensalidade absurda.

Na teoria, as seguradoras devem basear o cálculo da mensalidade em dois aspectos: sinistralidade e variação de receita do período. O segurado pode pedir um esclarecimento e a operadora deve informar detalhadamente os fatores incluídos no cálculo.

Contudo, em alguns casos, os reajustes são altíssimos, ultrapassando o percentual de 30%. Nessas situações, o judiciário tem entendido a falta de transparência por parte do plano de saúde nos cálculos da correção, o que configura abusividade.

Reajustes por faixa etária

De acordo com a 2ª Resolução Normativa da ANS, as faixas etárias dos planos de saúde são de:

  1. 0 a 18 anos;
  2. 19 a 23 anos;
  3. 24 a 28 anos;
  4. 29 a 33 anos;
  5. 34 a 38 anos;
  6. 39 a 43 anos;
  7. 44 a 48 anos;
  8. 49 a 53 anos;
  9. 54 a 58 anos;
  10. 59 anos ou mais.

Os percentuais de variação devem estar no contrato, estabelecidos de forma clara. Além disso, existem algumas regras que o plano de saúde deve seguir:

  • o percentual de ajuste da décima faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa;
  • a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa;
  • a operadora de plano de saúde não pode realizar reajustes de valor aos 60 e aos 70 anos de idade.

Ainda assim, existem situações em que o plano de saúde realiza reajustes abusivos, especialmente na última faixa etária. Por isso, é importante ficar atento às mudanças e comparar os aumentos com as previsões da ANS.

Reajustes por sinistralidade

Em suma, o reajuste por sinistralidade é o aumento da mensalidade em função do maior uso dos serviços do plano de saúde. Para calcular essa correção, a operadora deve analisar os custos de operação.

Visto que esse tipo de correção não recebe fiscalização da ANS, as operadoras acabam realizando cobranças muito altas. Entretanto, a Justiça entende que mesmo sem haver limitações, existem casos em que os reajustes são abusivos.

reajuste-abusivo-da-mensalidade-do-plano-de-saude-3
Aumentos muito altos costumam indicar situações de abusividade, mesmo nos casos em que não há limitação de índice.

Ocorre que em muitos casos o plano de saúde é incapaz de provar que houve uma utilização que justifique aumentos tão grandes. Assim sendo, o percentual de correção é considerado desproporcional.

Como identificar a abusividade no reajuste de mensalidade?

Existem alguns indicadores de abusividade no reajuste. Vejamos:

  1. Fique atento às regras da ANS

    A ANS aplica normas sobre os reajustes de mensalidade, colocando limitações para o aumento nas cobranças. No site da agência é possível conferir essas regras.

  2. Conheça o contrato com o plano de saúde

    No contrato com o plano de saúde devem estar incluídas as cláusulas tratando do reajuste de mensalidade. As informações devem ser claras, trazendo também os limites sobre o índice de aumento.

  3. Conteste a operadora de saúde

    Havendo reajuste abusivo, o segurado deve contestar o plano de saúde e solicitar as justificativas para o aumento excessivo.

  4. Saiba a quem recorrer

    Nos casos em que o aumento é muito alto, o beneficiário pode denunciar o comportamento do plano de saúde. Para isso, é possível prestar uma queixa com a ANS ou buscar os seus direitos na Justiça.

A Justiça está ao lado do beneficiário

Ao longo dos anos, o Escritório Rosenbaum Advogados tem colocado sua especialização em Direito à Saúde a favor dos beneficiários dos planos de saúde, defendendo os segurados das diversas situações de abusividade criadas pelas operadoras.

Com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, é possível contestar situações impróprias. Em caso reajuste abusivo, o segurado pode ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.

O beneficiário é considerado parte vulnerável na relação de consumo com o plano de saúde. Assim sendo, o entendimento judicial é favorável ao segurado.

De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), nas ações por reajuste abusivo ajuizadas entre entre 2013 e 2017, três de cada quatro segurados conseguiram suspender aumentos excessivos.

Além disso, a pesquisa do instituto aponta que, desse grupo, 56% conseguiu o reembolso de valores pagos indevidamente.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.

Imagens do texto: Freepik